Dwustopniowy ORIF Vs Ex. Naprawić. w złożonych złamaniach pilona

Złamanie pilonu (znane również jako złamanie plafonu kości piszczelowej) to złamanie dystalnego końca kości piszczelowej z rozdrobnieniem, rozciągnięciem śródstawowym i znacznym uszkodzeniem tkanki miękkiej. Uraz pilona stanowi około 5% do 10% wszystkich złamań kości piszczelowej i dla <10% urazów kończyn dolnych. Częstość występowania jest stosunkowo niska. Jednak ze względu na dużą częstość występowania urazów wysokoenergetycznych i przypadkowych upadków liczba złamań wieloodłamowych wzrosła w ostatnich latach. Wśród wszystkich złamań pilona około 30% stanowią złożone złamania pilona (typ AO/OTA 43C) spowodowane urazami wysokoenergetycznymi .

Większość złożonych złamań pilonu wiąże się z poważnymi urazami tkanek miękkich, co utrudnia leczenie. Optymalne leczenie wieloodłamowych złamań pilonu wymaga precyzyjnej anatomicznej nastawienia połączonej z wczesnymi ćwiczeniami funkcjonalnymi. Zaproponowano kilka metod leczenia złożonych złamań pilonu, ale optymalna technika mocowania pozostaje kontrowersyjna.

W 1979 roku Ruedi i Allgower po raz pierwszy donieśli o zadowalających wynikach pierwotnej otwartej repozycji i stabilizacji wewnętrznej. Jednak wielu autorów zauważyło istotne komplikacje po zastosowaniu otwartej repozycji i stabilizacji wewnętrznej w przypadku ciężkich złamań pilonu, w tym odsetek infekcji sięgający 55%, rany martwica i złuszczanie skóry. Powikłania te wynikały z wewnętrznego mocowania, co skłoniło wielu chirurgów ortopedów do wybrania zewnętrznego mocowania jako alternatywy.

Chociaż fiksacja zewnętrzna zmniejszyła martwicę rany i złuszczanie się skóry, występowały wysokie wskaźniki infekcji miejsca nakłucia i nieprawidłowego ustawienia, a następnie braku zrostu. Dlatego chirurdzy ortopedzi dołożyli wszelkich starań, aby opracować metody, które dawały dobre wyniki i zmniejszały powikłania pooperacyjne.

Wraz z nagromadzeniem doświadczenia chirurgicznego i rozwojem technik chirurgicznych ustalono dwuetapową otwartą repozycję i stabilizację wewnętrzną oraz ograniczoną stabilizację wewnętrzną połączoną z stabilizacją zewnętrzną, a te dwie metody są obecnie szeroko zalecane w leczeniu rozdrobnionych złamań pilonu piszczelowego.

Dwuetapowe nastawienie otwarte i stabilizacja wewnętrzna polega na nastawieniu zamkniętym i zespoleniu zewnętrznym, a następnie konwersji na nastawienie otwarte i zespoleniu wewnętrznym po poprawie stanu otaczających tkanek miękkich. Technika ta koncentruje się na stanie tkanek miękkich i potencjalnie zmniejsza częstość występowania powikłań w obrębie tkanek miękkich. Z tego powodu metoda ta jest powszechnie uważana za standard postępowania w przypadku wysokoenergetycznych złamań pilona.

Jednak inni chirurdzy zalecali ograniczoną stabilizację wewnętrzną w połączeniu z stabilizacją zewnętrzną w przypadku tych ciężkich złamań jako alternatywę dla otwartej repozycji i stabilizacji wewnętrznej w celu zmniejszenia ryzyka powikłań pooperacyjnych.

Czterokolumnowa klasyfikacja oparta na tomografii komputerowej została przyjęta przez wielu chirurgów jako wytyczne dotyczące leczenia rozdrobnionych złamań pilona.

Klasyfikacja czterokolumnowa może być podsumowana jako kolumna boczna (dalsza kość strzałkowa), kolumna tylna (tylna część linii międzykostkowej z dystalnym trzonem kości piszczelowej), kolumna przednia (przednia część linii międzykostkowej z dystalnym trzonem kości piszczelowej) i przyśrodkowej kolumny (przyśrodkowa jedna trzecia plafonu kości piszczelowej z dystalnym trzonem kości piszczelowej) Do tej pory nie ma randomizowanych prospektywnych badań kontrolowanych, które potwierdziłyby, która metoda: dwuetapowa otwarta repozycja i stabilizacja wewnętrzna lub jednoetapowa stabilizacja zewnętrzna jest lepsza pod względem klinicznym , radiologiczne i czynnościowe.