To-trins ORIF vs Ex. Rette op. ved komplekse pilonfrakturer

En pilonfraktur (også kendt som tibiale plafondfrakturer) er et brud i den distale ende af skinnebenet med findeling, intraartikulær forlængelse og betydelig bløddelsskade. Pilonskade udgør omkring 5 % til 10 % af alle skinnebensfrakturer, og for <10 % af skaderne i underekstremiteterne. Incidensraten er relativt lav. Men med den høje forekomst af højenergitraume og utilsigtede fald er antallet af findelte frakturer steget i de senere år. Blandt alle pilonfrakturer er omkring 30 % komplekse pilonfrakturer (AO/OTA 43C type) forårsaget af højenergiskader .

De fleste komplekse pilonfrakturer er forbundet med alvorlige bløddelsskader, hvilket gør behandlingen udfordrende. Optimal behandling af findelte pilonfrakturer kræver præcis anatomisk reduktion ledsaget af tidlig funktionel træning. Adskillige metoder er blevet anbefalet til at håndtere komplekse pilonfrakturer, men en optimal fikseringsteknik er fortsat kontroversiel.

I 1979 rapporterede Ruedi og Allgower for første gang tilfredsstillende resultater med primær åben reduktion og intern fiksering. Mange forfattere har imidlertid bemærket betydelige komplikationer, når åben reduktion og intern fiksering blev anvendt på alvorlige pilonfrakturer, inklusive en infektionsrate så høj som 55 %, sår nekrose og hududslip. Disse komplikationer opstod fra den indre fiksering, hvilket fik mange ortopædkirurger til at vælge ekstern fiksering som et alternativ.

Selvom ekstern fiksering mindskede sårnekrose og hududslip, forekom der høje forekomster af infektion på stiftstedet og fejlstilling med efterfølgende ikke-forening. Derfor gjorde ortopædkirurger en stor indsats for at etablere metoder, der gav gode resultater og mindskede postoperative komplikationer.

Med ophobningen af ​​kirurgisk erfaring og udviklingen af ​​kirurgiske teknikker blev to-trins åben reduktion og intern fiksering og begrænset intern fiksering kombineret med ekstern fiksering etableret, og disse to metoder er nu bredt anbefalet til behandling af findelte tibial pilonfrakturer.

To-trins åben reduktion og intern fiksering involverer lukket reduktion og ekstern fiksering efterfulgt af konvertering til åben reduktion og intern fiksering efter at tilstanden af ​​det omgivende bløde væv er forbedret. Denne teknik fokuserer på bløddelstilstanden og reducerer potentielt forekomsten af ​​bløddelskomplikationer.Denne metode betragtes således i vid udstrækning som standarden for pleje af højenergiske pilonfrakturer.

Andre kirurger har dog anbefalet begrænset intern fiksering kombineret med ekstern fiksering til disse alvorlige frakturer som et alternativ til åben reduktion og intern fiksering for at reducere risikoen for postoperative komplikationer.

Den CT-baserede fire-søjle klassifikation er blevet vedtaget af mange kirurger som en guide til behandling af findelte pilonfrakturer.

Klassifikationen med fire søjler kan opsummeres som lateral søjle (den distale fibula), posterior søjle (den bageste del af den intermalleolære linje med det distale tibiale skaft), anterior søjle (den forreste del af den intermalleolære linje med det distale tibiale skaft) og medial søjle (den mediale tredjedel af tibial plafond med det distale tibiale skaft) Indtil nu er der ingen randomiserede prospektive kontrollerede forsøg bekræftet, hvilken metode enten to-trins åben reduktion og intern fiksering eller enkelt-trins ekstern fiksering er overlegen i forhold til klinisk , radiologiske og funktionelle resultater.