EUROSETS ECMO studie v klinických mimotělních aplikacích podpory života

Prevalence pokardiotomické mimotělní podpory života (PC-ECLS) se pohybuje mezi 0,6 % a 3,6 % všech kardiochirurgických případů a představuje jednu z nejčastějších aplikací ECLS. Zatímco většina pacientů může být odstavena od kardiopulmonálního bypassu pomocí inotropní a vazoaktivní medikace, někteří trpí refrakterní srdeční a/nebo plicní dysfunkcí vyžadující prodlouženou pooperační mechanickou podporu oběhu. Podpora venoarteriální extrakorporální membránové oxygenace (VA-ECMO) je respektovanou terapeutickou možností pro krátkodobou mechanickou podporu oběhu u těchto kriticky nemocných pacientů. Indikace pro PC-ECLS obvykle zahrnují intraoperační selhání odvykání od kardiopulmonálního bypassu v důsledku perioperačního levého, pravého nebo biventrikulárního selhání nebo refrakterní kardiogenní šok/srdeční zástavu v pooperačním období. Zatímco ECLS může být život zachraňující terapií, vyznačuje se mimo jiné vysokou mortalitou a morbiditou v důsledku neurologických a vaskulárních komplikací.

Nedávno publikované studie uváděly, že dlouhodobá prognóza hospitalizovaných pacientů po podpoře ECMO po kardiovaskulární operaci zůstává neuspokojivá, nicméně pacienti, kteří přežijí, mají šanci na úplné uzdravení navzdory velmi nepříznivé prognóze bez VA-ECMO. Predisponující rizikové faktory ovlivňující dlouhodobé přežití nejsou plně známy, nicméně tyto znalosti jsou nezbytné pro adekvátní výběr pacientů a komplexní rozhodování před implantací ECMO, aby bylo možné identifikovat ty pacienty, kteří budou skutečně těžit z podpory ECMO, protože neomezené užívání by mohlo nepřiměřeně zvýšit náklady nemocnic a spotřebovat cenné zdroje.

Nedávno registr organizace Extracorporeal Life Support Organization (ELSO) zaznamenal pozoruhodný nárůst používání ECLS jako podpůrné terapie po kardiochirurgických operacích. Byl však pozorován neuspokojivý trend, pokud jde o míru přežití v nemocnici, která v posledním období dosáhla pouze 15 %.

Navzdory tomuto nárůstu používání a novému technologickému vývoji v této oblasti bylo předloženo pouze několik komplexních a specializovaných zpráv o PC-ECLS. Nicméně PC-ECLS představoval hlavní indikaci pro použití ECLS a je charakterizován specifickými aspekty (trvání a typ základního onemocnění, závažnost komorbidit, indikace a typ chirurgického zákroku, modalita přístupu a načasování implantátu, typy komplikací a četnost ) ve srovnání s jinou indikací ECLS Kardiovaskulární onemocnění (CVD) jsou zodpovědná za více než 4 miliony úmrtí v Evropě ročně. KVO tak tvoří přibližně 45 % úmrtnosti v Evropě. Kromě lékařských a etických aspektů to představuje ekonomickou katastrofu: roční náklady ve výši zhruba 210 bilionů USD. Mezi kardiovaskulárními chorobami je pouze ischemická choroba srdeční odpovědná za 1 milion úmrtí ročně. Infarkt myokardu (IM) je často počátečním projevem ischemické choroby srdeční, způsobené ischemií myokardu a nekrózou vedoucí k akutnímu poklesu srdeční funkce. Klinicky jsou pacienti v kardiogenním šoku hypotenzní, nereagují na intravenózní podání tekutin a mají klinické a laboratorní známky kritické malperfuze koncového orgánu vyžadující farmakologickou a/nebo mechanickou podporu oběhu.

Kardiogenní šok (CS) je hlavní příčinou úmrtí po infarktu myokardu a vyskytuje se u 5–10 % všech případů IM. Studie jako SHOCK, IABP-SHOCK II a IMPRESS v těžkém šoku všechny odhalily roční mortalitu přibližně 50 %, což odráží konstantní míru úmrtnosti za posledních 20 let, a to navzdory použitým terapeutickým strategiím a zařízením.

Nepřijatelně vysoká mortalita a morbidita u CS je přes všechny dostupné možnosti léčby nevyřešeným klinickým problémem.

Chráněná PCI je aplikace mechanické podpory oběhu (MCS) během perkutánní koronární intervence u vysoce rizikových pacientů, což znamená, že v takových případech jsou systémy MCS implantovány profylakticky navzdory hemodynamické stabilitě, aby se předešlo škodlivým komplikacím. Celkový stav pacienta a dočasné poškození založené na akutní situaci základního infarktu myokardu nebo koronární ischemie, bez manifestovaného kardiogenního šoku, jsou potenciálními důvody pro „profylaktické“ použití MCS.

Vzhledem ke zvyšující se složitosti výkonů a pacientů je proveditelnost takových intervencí stále více závislá na dostupnosti MCS, aby byla zaručena hemodynamická podpora během revaskularizace. Bezpečnost a výsledek takovýchto vysoce rizikových PCI lze potenciálně zlepšit aplikací MCS a lze snížit nástup komplikací, jako jsou arytmie, hemodynamická nestabilita a související komplikace během výkonu.

U pacienta bez ROSC (návrat spontánní cirkulace) během KPR může být indikováno obnovení cirkulace urgentní implantací VA-ECLS, protože eCPR je schopna zlepšit výsledky pacientů po prodloužené resuscitaci a scénáři bez ROSC.

V roce 2019 bylo na Lékařské univerzitě ve Vídni léčeno eCPR 25 pacientů (přibližně 9 % všech pacientů s KPR), z toho 20 pacientů po OHCA (mimo nemocnici se zástavou srdce). Pět pacientů (20 %) přežilo s dobrým neurologickým výsledkem.

V nastavení eCPR je čas mezi zástavou oběhu a jeho obnovením okruhem ECMO také hlavním zásadním a ovlivňujícím faktorem. Právě v těchto případech by byla velmi důležitá snadnost použití z hlediska implantace zařízení.

Stručně řečeno, pro každou indikaci vyžadují zařízení používaná v ECLS maximální spolehlivost a musí být schopna generovat adekvátní průtok pro plnou oběhovou podporu a minimalizovat krevní trauma, zejména při dlouhodobé podpoře. Manipulace a monitorování by navíc měly být nekomplikované, měla by být brána v úvahu potřeba častého převozu pacienta (operační sál - JIP - vzdálené nemocniční zařízení dle potřeby). Nové prostředky by měly být hodnoceny s ohledem na tyto faktory – vedle posouzení výsledku a komplikací souvisejících s přístrojem a nesouvisejících s ECLS.