EUROSETS ECMO-onderzoek naar klinische extracorporele levensondersteunende toepassingen

De prevalentie van post-cardiotomie extracorporale levensondersteuning (PC-ECLS) varieert tussen 0,6% en 3,6% van alle cardiale chirurgische gevallen en vertegenwoordigt een van de meest voorkomende toepassingen van ECLS. Hoewel een meerderheid van de patiënten kan worden gespeend van een cardiopulmonale bypass met behulp van inotrope en vasoactieve medicatie, ervaren sommige patiënten refractaire cardiale en/of pulmonaire disfunctie die langdurige postoperatieve mechanische ondersteuning van de bloedsomloop vereisen. Ondersteuning van veno-arteriële extracorporale membraanoxygenatie (VA-ECMO) is een gerespecteerde therapeutische optie voor kortdurende mechanische ondersteuning van de bloedsomloop bij deze ernstig zieke patiënten. Indicaties voor PC-ECLS zijn meestal het intra-operatief falen om te ontwennen van cardiopulmonale bypass als gevolg van perioperatief links, rechts of biventriculair falen, of refractaire cardiogene shock/hartstilstand in de postoperatieve periode. Hoewel ECLS een levensreddende therapie kan zijn, wordt het gekenmerkt door een hoge mortaliteit en morbiditeit als gevolg van onder andere neurologische en vasculaire complicaties.

Recent gepubliceerde studies meldden dat de langetermijnprognose van overlevenden in het ziekenhuis na ECMO-ondersteuning na cardiovasculaire chirurgie onbevredigend blijft, maar patiënten die overleven hebben de kans om volledig te herstellen ondanks een zeer ongunstige prognose zonder VA-ECMO. Predisponerende risicofactoren die van invloed zijn op overleving op lange termijn zijn niet volledig bekend, maar deze kennis is noodzakelijk voor een adequate selectie van patiënten en uitgebreide besluitvorming voorafgaand aan ECMO-implantatie om die patiënten te identificeren die echt baat zullen hebben bij ECMO-ondersteuning, aangezien onbeperkt gebruik onevenredig zou kunnen zijn de ziekenhuiskosten verhogen en waardevolle hulpbronnen verbruiken.

Onlangs rapporteerde de Extracorporale Life Support Organization (ELSO) Registry een opmerkelijke toename in het gebruik van ECLS als ondersteunende therapie na hartchirurgie. Er werd echter een teleurstellende trend waargenomen met betrekking tot het overlevingspercentage in het ziekenhuis, dat in de laatste periode slechts 15% bereikte.

Ondanks deze toename in gebruik en nieuwe technologische ontwikkelingen op dit gebied, zijn er slechts enkele uitgebreide en specifieke rapporten over PC-ECLS gepresenteerd. Niettemin vertegenwoordigde PC-ECLS de belangrijkste indicatie voor ECLS-gebruik en wordt het gekenmerkt door specifieke aspecten (duur en type onderliggende ziekte, ernst van comorbiditeiten, indicatie en type chirurgische ingreep, modaliteit van toegang en timing van implantatie, soorten complicaties en percentages). ) in vergelijking met andere ECLS-indicaties Hart- en vaatziekten (HVZ) zijn verantwoordelijk voor meer dan 4 miljoen sterfgevallen in Europa per jaar. Daardoor is CVD verantwoordelijk voor ongeveer 45% van de mortaliteit in Europa. Afgezien van medische en ethische aspecten levert dit een economische ramp op: jaarlijkse kosten van ongeveer 210 biljoen USD. Van de hart- en vaatziekten is alleen al coronaire hartziekte verantwoordelijk voor 1 miljoen sterfgevallen per jaar. Myocardinfarct (MI) is vaak de eerste manifestatie van coronaire hartziekte, veroorzaakt door myocardischemie en necrose, wat leidt tot een acute afname van de hartfunctie. Klinisch vertonen patiënten met cardiogene shock hypotensie, reageren niet op intraveneuze vloeistofprovocatie en vertonen klinische en laboratoriumtekenen van kritieke eindorgaanperfusie die farmacologische en/of mechanische ondersteuning van de bloedsomloop vereisen.

Cardiogene shock (CS) is de belangrijkste doodsoorzaak na een hartinfarct en komt voor bij 5-10% van alle gevallen van MI. Proeven zoals SHOCK, IABP-SHOCK II en IMPRESS bij Severe Shock lieten allemaal een eenjaarssterfte van ongeveer 50% zien, wat de constante sterftecijfers over de afgelopen 20 jaar weerspiegelt, ondanks de toegepaste therapeutische strategieën en apparaten.

De onaanvaardbaar hoge mortaliteit en morbiditeit bij CS is een onopgelost klinisch probleem ondanks alle beschikbare behandelingsopties.

Protected PCI is de toepassing van mechanische circulatoire ondersteuning (MCS) tijdens percutane coronaire interventie bij hoogrisicopatiënten, wat betekent dat in dergelijke gevallen MCS-systemen ondanks hemodynamische stabiliteit profylactisch worden geïmplanteerd om schadelijke complicaties te voorkomen. De algemene toestand van de patiënt en de tijdelijke verslechtering op basis van de acute situatie van een onderliggend myocardinfarct of coronaire ischemie, zonder manifeste cardiogene shock, zijn mogelijke redenen voor een "profylactisch" gebruik van MCS.

Door de toenemende complexiteit van procedures en patiënten wordt de haalbaarheid van dergelijke interventies meer afhankelijk van de beschikbaarheid van MCS, om hemodynamische ondersteuning tijdens revascularisatie te garanderen. De veiligheid en het resultaat van dergelijke PCI's met een hoog risico kunnen mogelijk worden verbeterd door de toepassing van MCS en het optreden van complicaties zoals aritmieën, hemodynamische instabiliteit en gerelateerde complicaties tijdens de procedure kan worden verminderd.

Bij een patiënt zonder ROSC (terugkeer van spontane circulatie) tijdens reanimatie kan herstel van de circulatie door opkomende VA-ECLS-implantatie geïndiceerd zijn, aangezien eCPR het resultaat van patiënten na langdurige reanimatie en een scenario zonder ROSC kan verbeteren.

In 2019 werden aan de Medische Universiteit van Wenen 25 patiënten behandeld met eCPR (ongeveer 9% van alle reanimatiepatiënten), 20 van deze patiënten na OHCA (hartstilstand buiten het ziekenhuis). Vijf patiënten (20%) overleefden met een goede neurologische uitkomst.

In de eCPR-omgeving is de tijd tussen circulatiestilstand en herstel door het ECMO-circuit ook een belangrijke cruciale en beïnvloedende factor. Vooral in die gevallen zou het gebruiksgemak bij het implanteren van apparaten van groot belang zijn.

Samenvattend, voor elke indicatie vereisen apparaten die in ECLS worden gebruikt maximale betrouwbaarheid en moeten ze in staat zijn om voldoende stroom te genereren voor volledige ondersteuning van de bloedsomloop en bloedtrauma te minimaliseren, vooral bij langdurige ondersteuning. Bovendien moeten hantering en bewaking ongecompliceerd zijn en moet rekening worden gehouden met de noodzaak van frequent patiëntentransport (operatiekamer - ICU - afgelegen ziekenhuisfaciliteiten indien nodig). Nieuwe apparaten moeten worden geëvalueerd met inachtneming van deze factoren, naast beoordeling van het resultaat en apparaatgerelateerde en niet-gerelateerde ECLS-complicaties.