Studio EUROSETS ECMO sulle applicazioni cliniche di supporto vitale extracorporeo

La prevalenza del supporto vitale extracorporeo post-cardiotomia (PC-ECLS) varia tra lo 0,6% e il 3,6% di tutti i casi di cardiochirurgia e rappresenta una delle applicazioni più comuni dell'ECLS. Mentre la maggior parte dei pazienti può essere svezzata dal bypass cardiopolmonare utilizzando farmaci inotropi e vasoattivi, alcuni sperimentano disfunzioni cardiache e/o polmonari refrattarie che richiedono un supporto circolatorio meccanico postoperatorio prolungato. Il supporto dell'ossigenazione extracorporea della membrana veno-arteriosa (VA-ECMO) è un'opzione terapeutica rispettata per il supporto circolatorio meccanico a breve termine in questi pazienti critici. Le indicazioni per PC-ECLS di solito includono l'incapacità intraoperatoria di svezzamento dal bypass cardiopolmonare a causa di insufficienza perioperatoria sinistra, destra o biventricolare o shock cardiogeno refrattario/arresto cardiaco nel periodo postoperatorio. Sebbene l'ECLS possa essere una terapia salvavita, è caratterizzata da un'elevata mortalità e morbilità dovute, tra l'altro, a complicanze neurologiche e vascolari.

Studi recentemente pubblicati hanno riportato che la prognosi a lungo termine dei sopravvissuti in ospedale dopo il supporto ECMO a seguito di chirurgia cardiovascolare rimane insoddisfacente, tuttavia, i pazienti che sopravvivono hanno la possibilità di recuperare completamente nonostante una prognosi molto sfavorevole senza VA-ECMO. I fattori di rischio predisponenti che influenzano la sopravvivenza a lungo termine non sono completamente noti, tuttavia questa conoscenza è necessaria per un'adeguata selezione dei pazienti e un processo decisionale completo prima dell'impianto ECMO al fine di identificare quei pazienti che trarranno veramente beneficio dal supporto ECMO, poiché l'uso sfrenato potrebbe sproporzionatamente aumentare i costi ospedalieri e consumare risorse preziose.

Recentemente, l'Extracorporeal Life Support Organization (ELSO) Registry ha riportato un notevole aumento nell'uso dell'ECLS come terapia di supporto dopo cardiochirurgia. Tuttavia, è stato osservato un andamento deludente per quanto riguarda il tasso di sopravvivenza in ospedale, che ha raggiunto solo il 15% nell'ultimo periodo.

Nonostante questo aumento dell'uso e i nuovi sviluppi tecnologici in questo settore, sono stati presentati solo pochi rapporti completi e dedicati su PC-ECLS. Tuttavia, PC-ECLS ha rappresentato la principale indicazione per l'utilizzo di ECLS ed è caratterizzata da aspetti specifici (durata e tipo di malattia di base, gravità delle comorbidità, indicazione e tipo di procedura chirurgica, modalità di accesso e tempi di impianto, tipi di complicanze e tassi ) rispetto ad altre indicazioni ECLS Le malattie cardiovascolari (CVD) sono responsabili di oltre 4 milioni di decessi in Europa all'anno. Pertanto, le CVD rappresentano circa il 45% della mortalità in Europa. A parte gli aspetti medici ed etici, ciò rappresenta un disastro economico: costi annuali di circa 210 trilioni di dollari. Tra le malattie cardiovascolari, la sola malattia coronarica è responsabile di 1 milione di morti all'anno. L'infarto del miocardio (MI) è spesso la manifestazione iniziale di malattia coronarica, causata da ischemia e necrosi del miocardio che portano a una diminuzione acuta della funzione cardiaca. Clinicamente, i pazienti in shock cardiogeno presentano ipotensione, non responsivi alla somministrazione di fluidi per via endovenosa e con segni clinici e di laboratorio di malperfusione d'organo critica che richiedono supporto circolatorio farmacologico e/o meccanico.

Lo shock cardiogeno (CS) è la principale causa di morte dopo l'infarto miocardico e si verifica nel 5-10% di tutti i casi di IM. Studi come SHOCK, IABP-SHOCK II e IMPRESS in Severe Shock hanno tutti rivelato una mortalità a un anno di circa il 50%, che riflette tassi di mortalità costanti negli ultimi 20 anni, nonostante le strategie e i dispositivi terapeutici applicati.

La mortalità e morbilità inaccettabilmente elevate nella CS è un problema clinico irrisolto nonostante tutte le opzioni di trattamento disponibili.

Il PCI protetto è l'applicazione del supporto circolatorio meccanico (MCS) durante l'intervento coronarico percutaneo in pazienti ad alto rischio, il che significa che in tali casi i sistemi MCS vengono impiantati profilatticamente nonostante la stabilità emodinamica per evitare complicazioni deleterie. Le condizioni generali del paziente e la compromissione temporanea basata sulla situazione acuta di un sottostante infarto miocardico o ischemia coronarica, senza uno shock cardiogeno manifestato, sono ragioni potenziali per un uso "profilattico" della MCS.

A causa della crescente complessità delle procedure e dei pazienti, la fattibilità di tali interventi sta diventando sempre più dipendente dalla disponibilità di MCS, al fine di garantire il supporto emodinamico durante la rivascolarizzazione. La sicurezza e l'esito di tali PCI ad alto rischio possono potenzialmente essere migliorati dall'applicazione di MCS e l'insorgenza di complicanze come aritmie, instabilità emodinamica e complicanze correlate durante la procedura può essere ridotta.

In pazienti senza ROSC (ritorno della circolazione spontanea) durante la RCP, può essere indicato il ristabilimento della circolazione mediante impianto VA-ECLS emergente, poiché l'eCPR è in grado di migliorare l'esito dei pazienti dopo una rianimazione prolungata e uno scenario senza ROSC.

Nel 2019, presso l'Università di Medicina di Vienna, 25 pazienti sono stati trattati con eCPR (circa il 9% di tutti i pazienti con RCP), 20 di questi pazienti dopo OHCA (arresto cardiaco fuori dall'ospedale). Cinque pazienti (20%) sono sopravvissuti con un buon esito neurologico.

Nell'impostazione eCPR, anche il tempo che intercorre tra l'arresto circolatorio e il suo recupero da parte del circuito ECMO è un importante fattore cruciale e di impatto. La facilità d'uso in termini di impianto del dispositivo sarebbe di grande importanza in quei casi in particolare.

In sintesi, per ogni indicazione, i dispositivi utilizzati in ECLS richiedono la massima affidabilità e devono essere in grado di generare un flusso adeguato per un supporto circolatorio completo e ridurre al minimo i traumi ematici soprattutto in caso di supporto prolungato. Inoltre, la gestione e il monitoraggio non devono essere complicati e deve essere presa in considerazione la necessità di frequenti trasporti di pazienti (sala operatoria - terapia intensiva - strutture ospedaliere remote, se necessario). I nuovi dispositivi dovrebbero essere valutati considerando questi fattori, oltre alla valutazione dell'esito e delle complicanze ECLS correlate e non correlate al dispositivo.