EUROSETS ECMO -tutkimus kliinisissä ruumiinulkoisen elämän tukisovelluksissa

Kardiotomian jälkeisen ekstrakorporaalisen elämän tukemisen (PC-ECLS) esiintyvyys vaihtelee 0,6 %:n ja 3,6 %:n välillä kaikista sydänkirurgisista tapauksista ja on yksi ECLS:n yleisimmistä sovelluksista. Vaikka suurin osa potilaista voidaan vierottaa kardiopulmonaalisesta ohitusleikkauksesta inotrooppisilla ja vasoaktiivisilla lääkkeillä, joillakin potilailla on tulenkestäviä sydämen ja/tai keuhkojen toimintahäiriöitä, jotka edellyttävät pitkittynyttä leikkauksen jälkeistä mekaanista verenkiertotukea. Laskimovaltimoiden ekstrakorporaalisen kalvohapetuksen (VA-ECMO) tuki on arvostettu terapeuttinen vaihtoehto lyhytaikaiseen mekaaniseen verenkiertotukeen näillä kriittisesti sairailla potilailla. PC-ECLS:n indikaatioita ovat yleensä leikkauksen sisäinen epäonnistuminen vieroittaakseen kardiopulmonaalisesta ohitusleikkauksesta perioperatiivisen vasemman, oikean tai kaksikammion vajaatoiminnan vuoksi tai refraktaarinen kardiogeeninen shokki/sydämenpysähdys leikkauksen jälkeisenä aikana. Vaikka ECLS voi olla hengenpelastava hoitomuoto, sille on ominaista korkea kuolleisuus ja sairastuvuus muun muassa neurologisten ja verisuonikomplikaatioiden vuoksi.

Äskettäin julkaistut tutkimukset raportoivat, että sairaalassa eloonjääneiden pitkän aikavälin ennuste sydän- ja verisuonileikkauksen jälkeisen ECMO-tuen jälkeen on edelleen epätyydyttävä, mutta eloonjääneillä potilailla on mahdollisuus toipua kokonaan huolimatta erittäin epäsuotuisasta ennusteesta ilman VA-ECMO:ta. Pitkäaikaiseen eloonjäämiseen vaikuttavia altistavia riskitekijöitä ei täysin tunneta, mutta tämä tieto on tarpeen riittävän potilasvalinnan ja kattavan päätöksenteon kannalta ennen ECMO-istutusta, jotta voidaan tunnistaa potilaat, jotka todella hyötyvät ECMO-tuesta, koska hillitön käyttö saattaa suhteettoman paljon lisätä sairaalakustannuksia ja kuluttaa arvokkaita resursseja.

Äskettäin Extracorporeal Life Support Organization (ELSO) -rekisteri raportoi ECLS:n käytön huomattavasta lisääntymisestä tukihoitona sydänleikkauksen jälkeen. Kuitenkin sairaaloissa eloonjäämisasteessa havaittiin pettymys, joka oli viimeisellä kaudella vain 15 %.

Huolimatta käytön lisääntymisestä ja alan uudesta teknologisesta kehityksestä, PC-ECLS:stä on esitetty vain muutama kattava ja omistettu raportti. Siitä huolimatta PC-ECLS on ollut tärkein indikaatio ECLS:n käyttöön, ja sille on ominaista erityiset näkökohdat (perussairauden kesto ja tyyppi, rinnakkaisten sairauksien vakavuus, kirurgisen toimenpiteen indikaatio ja tyyppi, implantin käyttötavat ja ajoitus, komplikaatiotyypit ja -asteet ) verrattuna muihin ECLS-indikaatioihin Sydän- ja verisuonitaudit (CVD) aiheuttavat Euroopassa yli 4 miljoonaa kuolemaa vuodessa. Näin ollen sydän- ja verisuonisairauksien osuus kuolleisuudesta Euroopassa on noin 45 prosenttia. Lääketieteellisiä ja eettisiä näkökohtia lukuun ottamatta tämä on taloudellinen katastrofi: vuosikustannukset ovat noin 210 biljoonaa USD. Sydän- ja verisuonitaudeista pelkästään sepelvaltimotauti aiheuttaa miljoonan kuoleman vuosittain. Sydäninfarkti (MI) on usein sepelvaltimotaudin ensimmäinen ilmentymä, jonka aiheuttaa sydänlihasiskemia ja nekroosi, joka johtaa akuuttiin sydämen toiminnan heikkenemiseen. Kliinisesti kardiogeenisestä sokista kärsivillä potilailla on hypotensiivinen, ei reagoi suonensisäiseen nestehaasteeseen ja kliiniset ja laboratoriotutkimukset osoittavat kriittisen pään elimen epämuodostusta, joka vaatii farmakologista ja/tai mekaanista verenkiertotukea.

Kardiogeeninen sokki (CS) on yleisin kuolinsyy sydäninfarktin jälkeen ja sitä esiintyy 5-10 %:ssa kaikista sydäninfarktin tapauksista. Kokeet, kuten SHOCK, IABP-SHOCK II ja IMPRESS vakavassa shokissa, paljastivat kaikki noin 50 %:n yhden vuoden kuolleisuuden, mikä kuvastaa jatkuvaa kuolleisuutta viimeisen 20 vuoden ajalta sovelletuista hoitostrategioista ja -laitteista huolimatta.

CS:n kohtuuttoman korkea kuolleisuus ja sairastuvuus on ratkaisematon kliininen ongelma kaikista saatavilla olevista hoitovaihtoehdoista huolimatta.

Suojattu PCI on mekaanisen verenkierron tuen (MCS) käyttö perkutaanisen sepelvaltimon interventiossa korkean riskin potilailla, mikä tarkoittaa, että tällaisissa tapauksissa MCS-järjestelmät implantoidaan profylaktisesti hemodynaamisesta stabiilisuudesta huolimatta haitallisten komplikaatioiden välttämiseksi. Potilaan kokonaistila ja tilapäinen heikkeneminen taustalla olevan sydäninfarktin tai sepelvaltimon iskemian akuutista tilanteesta ilman ilmeistä kardiogeenista sokkia ovat mahdollisia syitä MCS:n "ennaltaehkäisevälle" käytölle.

Toimenpiteiden ja potilaiden monimutkaisuuden vuoksi tällaisten interventioiden toteutettavuus riippuu yhä enemmän MCS:n saatavuudesta hemodynaamisen tuen takaamiseksi revaskularisoinnin aikana. Tällaisten riskialttiiden PCI:iden turvallisuutta ja tuloksia voidaan mahdollisesti parantaa käyttämällä MCS:ää, ja komplikaatioiden, kuten rytmihäiriöiden, hemodynaamisen epävakauden ja niihin liittyvien komplikaatioiden ilmaantumista toimenpiteen aikana, voidaan vähentää.

Potilaalla, jolla ei ole ROSC:tä (spontaani verenkierron palautuminen) elvytysprosessin aikana, verenkierron palauttaminen esiin tulevalla VA-ECLS-istutuksella voi olla aiheellista, koska eCPR pystyy parantamaan potilaiden tuloksia pitkittyneen elvytystilanteen ja no-ROSC-skenaarion jälkeen.

Vuonna 2019 Wienin lääketieteellisessä yliopistossa 25 potilasta hoidettiin eCPR:llä (noin 9 % kaikista elvytyspotilaista), näistä 20 potilasta OHCA:n jälkeen (sairaalan sydänpysähdyksen jälkeen). Viisi potilasta (20 %) selvisi hengissä hyvällä neurologisella tuloksella.

eCPR-asetuksissa aika verenkierron pysähtymisen ja sen palautumisen välillä on myös tärkeä ja vaikuttava tekijä. Helppokäyttöisyys laitteen implantoinnin kannalta olisi erityisen tärkeää näissä tapauksissa.

Yhteenvetona voidaan todeta, että jokaisessa indikaatiossa ECLS:ssä käytettävät laitteet vaativat maksimaalista luotettavuutta ja niiden on kyettävä tuottamaan riittävä virtaus täyden verenkierron tukemiseksi ja minimoimaan verivammat erityisesti pitkittyneen tuen yhteydessä. Lisäksi käsittelyn ja valvonnan tulee olla mutkatonta, ja toistuvien potilaskuljetusten tarve (leikkaussali - teho-osasto - tarvittaessa etäsairaalatilat) tulee ottaa huomioon. Uudet laitteet tulisi arvioida ottaen huomioon nämä tekijät – tulosten ja laitteisiin liittyvien ja ei-liittyvien ECLS-komplikaatioiden arvioinnin lisäksi.