Badanie EUROSETS ECMO w pozaustrojowych pozaustrojowych zastosowaniach podtrzymujących życie

Częstość występowania pozaustrojowego podtrzymywania życia po kardiotomii (PC-ECLS) waha się od 0,6% do 3,6% wszystkich przypadków kardiochirurgicznych i stanowi jedno z najczęstszych zastosowań ECLS. Podczas gdy większość pacjentów można odstawić od krążenia pozaustrojowego za pomocą leków inotropowych i wazoaktywnych, niektórzy doświadczają opornej na leczenie dysfunkcji serca i/lub płuc, wymagającej przedłużonego pooperacyjnego mechanicznego wspomagania krążenia. Wspomaganie żylno-tętniczego pozaustrojowego utlenowania błony (VA-ECMO) jest uznaną opcją terapeutyczną dla krótkotrwałego mechanicznego wspomagania krążenia u tych pacjentów w stanie krytycznym. Wskazania do PC-ECLS obejmują zwykle śródoperacyjne niepowodzenie w odstawieniu od krążenia pozaustrojowego z powodu okołooperacyjnej niewydolności lewej, prawej lub dwukomorowej lub opornego na leczenie wstrząsu kardiogennego/zatrzymania krążenia w okresie pooperacyjnym. Chociaż ECLS może być terapią ratującą życie, charakteryzuje się wysoką śmiertelnością i chorobowością z powodu, między innymi, powikłań neurologicznych i naczyniowych.

W niedawno opublikowanych badaniach stwierdzono, że długoterminowe rokowanie pacjentów, którzy przeżyli wewnątrzszpitalnie po zastosowaniu ECMO po operacjach kardiochirurgicznych, pozostaje niezadowalające, jednak pacjenci, którzy przeżyją, mają szansę na pełne wyleczenie pomimo bardzo niekorzystnego rokowania bez VA-ECMO. Czynniki predysponujące do odległego przeżycia nie są do końca poznane, jednak wiedza ta jest niezbędna do właściwej selekcji pacjentów i podjęcia kompleksowej decyzji przed wszczepieniem ECMO w celu identyfikacji tych pacjentów, którzy rzeczywiście odniosą korzyści ze wsparcia ECMO, ponieważ swobodne stosowanie może nieproporcjonalnie zwiększać koszty szpitala i pochłaniać cenne zasoby.

Ostatnio Rejestr organizacji podtrzymujących życie pozaustrojowe (ELSO) odnotował niezwykły wzrost wykorzystania ECLS jako terapii wspomagającej po operacjach kardiochirurgicznych. Zaobserwowano jednak rozczarowujący trend w zakresie przeżywalności wewnątrzszpitalnej, który w ostatnim okresie wyniósł zaledwie 15%.

Pomimo tego wzrostu wykorzystania i nowych osiągnięć technologicznych w tej dziedzinie, przedstawiono tylko kilka kompleksowych i dedykowanych raportów na temat PC-ECLS. Niemniej jednak PC-ECLS stanowi główne wskazanie do stosowania ECLS i charakteryzuje się specyficznymi aspektami (czas trwania i rodzaj choroby podstawowej, nasilenie chorób współistniejących, wskazanie i rodzaj zabiegu chirurgicznego, tryb dostępu i czas wszczepienia implantu, rodzaje powikłań i wskaźniki ) w porównaniu z innymi wskazaniami ECLS Choroby sercowo-naczyniowe (CVD) są odpowiedzialne za ponad 4 miliony zgonów rocznie w Europie. Tym samym CVD odpowiadają za około 45% zgonów w Europie. Oprócz aspektów medycznych i etycznych oznacza to katastrofę ekonomiczną: roczne koszty wynoszą około 210 bilionów USD. Wśród chorób sercowo-naczyniowych sama choroba niedokrwienna serca odpowiada za 1 milion zgonów rocznie. Zawał mięśnia sercowego (MI) jest często początkową manifestacją choroby niedokrwiennej serca, spowodowaną niedokrwieniem i martwicą mięśnia sercowego, prowadzącą do ostrego pogorszenia czynności serca. Klinicznie u pacjentów we wstrząsie kardiogennym występuje hipotensja, brak reakcji na prowokację płynami dożylnymi oraz kliniczne i laboratoryjne objawy nieprawidłowej perfuzji narządów końcowych wymagające farmakologicznego i/lub mechanicznego wspomagania krążenia.

Wstrząs kardiogenny (CS) jest główną przyczyną zgonów po zawale mięśnia sercowego i występuje w 5-10% wszystkich przypadków MI. Wszystkie badania, takie jak SHOCK, IABP-SHOCK II i IMPRESS w ciężkim wstrząsie, wykazały jednoroczną śmiertelność na poziomie około 50%, co odzwierciedla stałą śmiertelność w ciągu ostatnich 20 lat, pomimo stosowanych strategii terapeutycznych i urządzeń.

Niedopuszczalnie wysoka śmiertelność i zachorowalność w CS jest nierozwiązanym problemem klinicznym pomimo wszystkich dostępnych opcji leczenia.

Chroniona PCI to zastosowanie mechanicznego wspomagania krążenia (MCS) podczas przezskórnej interwencji wieńcowej u pacjentów wysokiego ryzyka, co oznacza, że ​​w takich przypadkach systemy MCS są wszczepiane profilaktycznie pomimo stabilności hemodynamicznej, aby uniknąć szkodliwych powikłań. Ogólny stan pacjenta i czasowe upośledzenie wynikające z ostrej sytuacji współistniejącego zawału mięśnia sercowego lub niedokrwienia wieńcowego, bez jawnego wstrząsu kardiogennego, są potencjalnymi przyczynami „profilaktycznego” zastosowania MCS.

Ze względu na rosnącą złożoność procedur i pacjentów, wykonalność takich interwencji w coraz większym stopniu zależy od dostępności MCS, w celu zagwarantowania wsparcia hemodynamicznego podczas rewaskularyzacji. Bezpieczeństwo i wyniki takich PCI wysokiego ryzyka można potencjalnie poprawić poprzez zastosowanie MCS, a wystąpienie powikłań, takich jak arytmie, niestabilność hemodynamiczna i związane z nimi powikłania podczas zabiegu, można zmniejszyć.

U pacjenta bez ROSC (powrotu spontanicznego krążenia) podczas RKO przywrócenie krążenia przez pilną implantację VA-ECLS może być wskazane, ponieważ eCPR może poprawić wyniki pacjentów po przedłużonej resuscytacji i scenariuszu braku ROSC.

W 2019 roku na Uniwersytecie Medycznym w Wiedniu 25 pacjentów było leczonych eCPR (około 9% wszystkich pacjentów poddawanych RKO), 20 z tych pacjentów po OHCA (pozaszpitalne zatrzymanie krążenia). Pięciu pacjentów (20%) przeżyło z dobrym wynikiem neurologicznym.

W warunkach eCPR czas między zatrzymaniem krążenia a jego przywróceniem przez obwód ECMO jest również głównym kluczowym i wpływającym czynnikiem. Szczególnie w takich przypadkach duże znaczenie miałaby łatwość użycia pod względem wszczepienia urządzenia.

Podsumowując, dla każdego wskazania, urządzenia stosowane w ECLS wymagają maksymalnej niezawodności i muszą być w stanie generować odpowiedni przepływ dla pełnego wspomagania krążenia i minimalizować uraz krwi, zwłaszcza w warunkach długotrwałego wspomagania. Dodatkowo obsługa i monitorowanie powinny być nieskomplikowane, należy uwzględnić konieczność częstych transportów pacjentów (sala operacyjna – OIOM – w zależności od potrzeb odległe obiekty szpitalne). Nowe urządzenia należy oceniać z uwzględnieniem tych czynników – obok oceny wyniku oraz powikłań ECLS związanych i niezwiązanych z urządzeniem.