臨床体外生命維持アプリケーションにおける EUROSETS ECMO 研究

心臓切開後の体外生命維持装置 (PC-ECLS) の有病率は、すべての心臓手術症例の 0.6% から 3.6% の間で異なり、ECLS の最も一般的な用途の 1 つです。 大多数の患者は、強心薬および血管作用薬を使用して心肺バイパスから離脱できますが、一部の患者は、術後の長期の機械的循環サポートを必要とする難治性の心臓および/または肺機能障害を経験します。 静脈動脈体外膜酸素化 (VA-ECMO) サポートは、これらの重篤な患者の短期的な機械的循環サポートのための尊敬される治療オプションです。 PC-ECLS の適応症には、通常、周術期の左室、右室、または両心室不全による心肺バイパスからの術中の失敗、または術後の難治性心原性ショック/心停止が含まれます。 ECLS は命を救う治療法ですが、とりわけ神経学的および血管の合併症による死亡率と罹患率が高いという特徴があります。

最近発表された研究では、心臓血管手術後の ECMO サポート後の入院生存者の長期予後は依然として不十分であると報告されていますが、VA-ECMO を使用しない場合の予後は非常に悪いにもかかわらず、生存した患者は完全に回復する可能性があります。 長期生存に影響を与える素因となる危険因子は完全にはわかっていませんが、この知識は、ECMO サポートから本当に恩恵を受ける患者を特定するために、ECMO 移植前の適切な患者選択と包括的な意思決定に必要です。病院のコストを増加させ、貴重なリソースを消費します。

最近、体外生命維持機構 (ELSO) レジストリは、心臓手術後の支持療法として ECLS の使用が著しく増加していることを報告しました。 しかし、院内生存率に関しては残念な傾向が見られ、直近の期間ではわずか 15% に達しています。

この分野での使用の増加と新しい技術開発にもかかわらず、PC-ECLS に関する包括的で専用のレポートはわずかしか提示されていません。 それにもかかわらず、PC-ECLS は ECLS 利用の主な適応症を代表しており、特定の側面 (基礎疾患の期間と種類、併存疾患の重症度、外科手術の適応症と種類、アクセスのモダリティとインプラントのタイミング、合併症の種類と率) によって特徴付けられます。 ) 他の ECLS 適応症と比較した場合 心血管疾患 (CVD) は、ヨーロッパで年間 400 万人以上の死亡原因となっています。 それにより、CVD はヨーロッパの死亡率の約 45% を占めます。 医学的および倫理的側面とは別に、これは経済的災害をもたらします。年間コストは約 210 兆ドルです。 心血管疾患の中で、冠状動脈性心疾患だけでも、年間 100 万人の死亡の原因となっています。 心筋梗塞 (MI) は、多くの場合、心機能の急性低下につながる心筋虚血および壊死によって引き起こされる冠状動脈性心疾患の初期症状です。 臨床的には、心原性ショックの患者は低血圧を示し、静脈内輸液チャレンジに反応せず、薬理学的および/または機械的循環サポートを必要とする重大な末端臓器の誤灌流の臨床的および検査的兆候を示します。

心原性ショック (CS) は、心筋梗塞後の主要な死因であり、MI の全症例の 5 ～ 10% で発生します。 深刻なショックにおける SHOCK、IABP-SHOCK II、IMPRESS などの試験ではすべて、適用された治療戦略とデバイスにもかかわらず、過去 20 年間の一定の死亡率を反映して、約 50% の 1 年死亡率が明らかになりました。

CS の容認できないほど高い死亡率と罹患率は、利用可能なすべての治療オプションにもかかわらず、未解決の臨床的問題です。

保護された PCI は、リスクの高い患者の経皮的冠動脈インターベンション中の機械的循環補助 (MCS) の適用です。つまり、このような場合、有害な合併症を避けるために血行動態が安定しているにもかかわらず、予防的に MCS システムが移植されます。 顕在化した心原性ショックのない、潜在的な心筋梗塞または冠動脈虚血の急性状態に基づく患者の全体的な状態および一時的な機能障害は、MCS の「予防的」使用の潜在的な理由です。

手順と患者の複雑さが増しているため、このような介入の実現可能性は、血行再建術中の血行動態のサポートを保証するために、MCS の可用性にますます依存するようになっています。 このようなリスクの高い PCI の安全性と転帰は、MCS の適用によって改善される可能性があり、処置中の不整脈、血行動態の不安定性、および関連する合併症などの合併症の発症を減らすことができます。

CPR 中の ROSC (自発循環の回復) のない患者では、eCPR が長時間の蘇生および非 ROSC シナリオの後に患者の転帰を改善できるため、緊急の VA-ECLS 移植による循環の再確立が示される場合があります。

2019 年には、ウィーン医科大学で 25 人の患者が eCPR で治療され（全 CPR 患者の約 9%）、そのうち 20 人は OHCA（病院外での心停止）の後でした。 5 人の患者 (20%) が生存し、神経学的転帰は良好でした。

eCPR 設定では、循環停止から ECMO 回路による回復までの時間も、重要かつ影響を与える要因です。 デバイスの埋め込みに関する使いやすさは、特にそのような場合に非常に重要になります。

要約すると、すべての適応症について、ECLS で使用されるデバイスは最大の信頼性を必要とし、完全な循環サポートのために適切な流れを生成し、特に長期サポートの設定で血液外傷を最小限に抑えることができなければなりません。 さらに、取り扱いと監視は複雑ではなく、頻繁な患者の移動の必要性 (手術室 - ICU - 必要に応じて遠隔地の病院施設) を考慮する必要があります。 新しいデバイスは、転帰およびデバイス関連および関連のない ECLS 合併症の評価に加えて、これらの要因を考慮して評価する必要があります。