EUROSETS ECMO-Studie zu klinischen extrakorporalen Lebenserhaltungsanwendungen

Die Prävalenz der extrakorporalen Lebenserhaltung nach Kardiotomie (PC-ECLS) variiert zwischen 0,6 % und 3,6 % aller herzchirurgischen Fälle und stellt eine der häufigsten Anwendungen von ECLS dar. Während die Mehrheit der Patienten mit inotropen und vasoaktiven Medikamenten von einem kardiopulmonalen Bypass entwöhnt werden kann, leiden einige Patienten unter refraktärer Herz- und/oder Lungenfunktionsstörung, die eine verlängerte postoperative mechanische Kreislaufunterstützung erfordern. Die Unterstützung der veno-arteriellen extrakorporalen Membranoxygenierung (VA-ECMO) ist eine angesehene therapeutische Option zur kurzfristigen mechanischen Kreislaufunterstützung bei diesen kritisch kranken Patienten. Indikationen für PC-ECLS sind in der Regel ein intraoperatives Versagen der Entwöhnung vom kardiopulmonalen Bypass aufgrund eines perioperativen Links-, Rechts- oder biventrikulären Versagens oder ein refraktärer kardiogener Schock/Herzstillstand in der postoperativen Phase. Während ECLS eine lebensrettende Therapie sein kann, ist es unter anderem durch eine hohe Mortalität und Morbidität aufgrund von neurologischen und vaskulären Komplikationen gekennzeichnet.

Kürzlich veröffentlichte Studien berichten, dass die Langzeitprognose von Überlebenden im Krankenhaus nach ECMO-Unterstützung nach kardiovaskulären Operationen unbefriedigend bleibt, jedoch haben Patienten, die überleben, trotz einer sehr ungünstigen Prognose ohne VA-ECMO die Chance auf eine vollständige Genesung. Prädisponierende Risikofaktoren, die das Langzeitüberleben beeinflussen, sind nicht vollständig bekannt, jedoch ist dieses Wissen für eine angemessene Patientenauswahl und umfassende Entscheidungsfindung vor der ECMO-Implantation erforderlich, um diejenigen Patienten zu identifizieren, die wirklich von einer ECMO-Unterstützung profitieren, da eine uneingeschränkte Anwendung unverhältnismäßig sein könnte Krankenhauskosten erhöhen und wertvolle Ressourcen verbrauchen.

Kürzlich berichtete das Register der Extracorporeal Life Support Organization (ELSO) über einen bemerkenswerten Anstieg der Verwendung von ECLS als unterstützende Therapie nach Herzoperationen. Allerdings war ein enttäuschender Trend in Bezug auf die Überlebensrate im Krankenhaus zu beobachten, die zuletzt nur 15 % erreichte.

Trotz dieser zunehmenden Nutzung und neuen technologischen Entwicklungen in diesem Bereich wurden nur wenige umfassende und engagierte Berichte über PC-ECLS vorgelegt. Dennoch stellt die PC-ECLS die Hauptindikation für den ECLS-Einsatz dar und zeichnet sich durch spezifische Aspekte aus (Dauer und Art der Grunderkrankung, Schweregrad der Komorbiditäten, Indikation und Art des chirurgischen Eingriffs, Zugangsmodalität und Implantationszeitpunkt, Komplikationsarten und -häufigkeit). ) im Vergleich zu anderen ECLS-Indikationen Herz-Kreislauf-Erkrankungen (CVD) sind für mehr als 4 Millionen Todesfälle in Europa pro Jahr verantwortlich. Dabei machen kardiovaskuläre Erkrankungen etwa 45 % der Sterblichkeit in Europa aus. Abgesehen von medizinischen und ethischen Aspekten ist dies ein wirtschaftliches Desaster: jährliche Kosten von rund 210 Billionen US-Dollar. Unter den Herz-Kreislauf-Erkrankungen ist allein die koronare Herzkrankheit für 1 Million Todesfälle pro Jahr verantwortlich. Myokardinfarkt (MI) ist oft die erste Manifestation einer koronaren Herzkrankheit, die durch myokardiale Ischämie und Nekrose verursacht wird, was zu einer akuten Abnahme der Herzfunktion führt. Klinisch sind Patienten im kardiogenen Schock hypotensiv, reagieren nicht auf eine intravenöse Flüssigkeitsprovokation und weisen klinische und Laborzeichen einer kritischen Malperfusion der Endorgane auf, die eine pharmakologische und/oder mechanische Kreislaufunterstützung erfordern.

Der kardiogene Schock (CS) ist die häufigste Todesursache nach Myokardinfarkt und tritt bei 5-10 % aller MI-Fälle auf. Studien wie SHOCK, IABP-SHOCK II und IMPRESS bei schwerem Schock zeigten alle eine Ein-Jahres-Sterblichkeit von etwa 50 %, was konstante Sterblichkeitsraten in den letzten 20 Jahren widerspiegelt, trotz der angewandten therapeutischen Strategien und Geräte.

Die unannehmbar hohe Mortalität und Morbidität bei CS ist trotz aller verfügbaren Behandlungsoptionen ein ungelöstes klinisches Problem.

Protected PCI ist die Anwendung der mechanischen Kreislaufunterstützung (MCS) während der perkutanen Koronarintervention bei Hochrisikopatienten, was bedeutet, dass in solchen Fällen MCS-Systeme trotz hämodynamischer Stabilität prophylaktisch implantiert werden, um schädliche Komplikationen zu vermeiden. Der Gesamtzustand des Patienten und eine vorübergehende Beeinträchtigung aufgrund der Akutsituation eines zugrunde liegenden Myokardinfarkts oder einer koronaren Ischämie ohne manifesten kardiogenen Schock sind mögliche Gründe für einen „prophylaktischen“ Einsatz von MCS.

Aufgrund der zunehmenden Komplexität von Eingriffen und Patienten wird die Durchführbarkeit solcher Eingriffe immer stärker von der Verfügbarkeit von MCS abhängig, um die hämodynamische Unterstützung während der Revaskularisation zu gewährleisten. Die Sicherheit und das Ergebnis solcher Hochrisiko-PCIs können möglicherweise durch die Anwendung von MCS verbessert werden, und das Auftreten von Komplikationen wie Arrhythmien, hämodynamischer Instabilität und damit verbundenen Komplikationen während des Eingriffs kann reduziert werden.

Bei Patienten ohne ROSC (Rückkehr des spontanen Kreislaufs) während der HLW kann die Wiederherstellung des Kreislaufs durch Notfall-VA-ECLS-Implantation indiziert sein, da eCPR in der Lage ist, das Ergebnis von Patienten nach längerer Reanimation und ohne ROSC-Szenario zu verbessern.

Im Jahr 2019 wurden an der Medizinischen Universität Wien 25 Patienten mit eCPR behandelt (ca. 9 % aller CPR-Patienten), davon 20 Patienten nach OHCA (Out of Hospital Heart Arrest). Fünf Patienten (20 %) überlebten mit einem guten neurologischen Ergebnis.

In der eCPR-Umgebung ist die Zeit zwischen Kreislaufstillstand und seiner Wiederherstellung durch den ECMO-Kreislauf ebenfalls ein wichtiger entscheidender und beeinflussender Faktor. Gerade in diesen Fällen wäre die Benutzerfreundlichkeit im Hinblick auf die Geräteimplantation von großer Bedeutung.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass bei ECLS verwendete Geräte für jede Indikation maximale Zuverlässigkeit erfordern und in der Lage sein müssen, einen angemessenen Fluss für eine vollständige Kreislaufunterstützung zu erzeugen und ein Bluttrauma zu minimieren, insbesondere bei längerer Unterstützung. Darüber hinaus sollten Handhabung und Überwachung unkompliziert sein, die Notwendigkeit häufiger Patiententransporte (OP - Intensivstation - ggf. abgelegene Krankenhauseinrichtungen) sollte berücksichtigt werden. Neue Geräte sollten unter Berücksichtigung dieser Faktoren bewertet werden – neben der Bewertung des Ergebnisses und gerätebedingter und nicht bedingter ECLS-Komplikationen.