Velká smyčková excize transformační zóny během folikulární versus luteální fáze menstruačního cyklu (LLETZ-MC) (LLETZ-MC)

HPV a dysplazie děložního čípku

Lidské papilomaviry (HPV) jsou celosvětově nejčastějšími sexuálně přenosnými patogeny. Prevalence v mužské i ženské populaci je vysoká. Epidemiologické odhady naznačují, že 85–91 % sexuálně aktivních dospělých získá alespoň jednu genitální HPV infekci do věku 50 let, přičemž přibližně 95 % HPV infekcí je spontánně eliminováno během 2 let ve smyslu imunologické clearance HPV. HPV přednostně infikuje epiteliální buňky anogenitální oblasti a inkorporací HPV DNA do hostitelského genomu bazálních buněk dlaždicového epitelu děložního čípku a následnou expresí virových složek způsobí dysplastické změny v cervikálním epitelu, které při ponechání neléčený, se může vyvinout v invazivní karcinom děložního čípku (karcinom děložního čípku). Karcinom děložního čípku je čtvrtou nejčastější rakovinou a také čtvrtou hlavní příčinou úmrtí souvisejících s rakovinou u žen na celém světě, je zodpovědný za 6,6 % (570 000) všech nových případů rakoviny a 7,5 % (311 000) úmrtí souvisejících s rakovinou u žen v 2018. Prekurzorem spinocelulárního karcinomu děložního čípku (přibližně 80 % všech karcinomů děložního čípku) je cervikální intraepiteliální neoplazie (CIN), která má tři stupně exprese (CIN1, CIN 2 a CIN 3). Ve srovnání s invazivním karcinomem děložního hrdla je výskyt prekancerózních lézí děložního hrdla mnohem vyšší. Odhaduje se, že u přibližně 100 000 žen v Německu se každý rok vyvine dysplazie vysokého stupně (CIN2/CIN3).

Terapie cervikální dysplazie

Dysplazie děložního čípku je typicky detekována při gynekologickém screeningovém vyšetření u gynekologa. Nátěry se odebírají z ektocervixu a endocervixu a cytologicky se hodnotí dysplastické buňky a kvalita nátěru po barvení podle Papanicolaoua. Pro další objasnění dysplastických změn se v případě abnormalit s podezřením na cervikální dysplazii doporučuje dostavit se na specializovanou dysplazii. Histologické potvrzení abnormálních oblastí se provádí při kolposkopickém vyšetření. Histopatologické zpracování vzorků tkáně a kolposkopický obraz šíření změn na děložním čípku pak umožňuje individuální plánování terapie.

Konizace jako standard chirurgické léčby

Pokud jsou zjištěny prekancerózy s potenciálem vyvinout se do invazivního cervikálního nádoru, je metodou volby k odstranění nemocné tkáně konizace (= chirurgické odstranění čípku tkáně z děložního čípku). Celosvětově standardním chirurgickým postupem pro konizaci je konizace LLETZ ("Large Loop Excision of the Transformation Zone"). Kromě rizika lokální perzistence prekancerózních lézí v případě neúplného odstranění cervikální dysplazie zvyšuje LLETZ také riziko předčasného porodu v následném těhotenství. Toto riziko se zvyšuje s rostoucím objemem odebrané tkáně. Ke snížení nebo vyloučení výše uvedených komplikací by měla být konizace provedena pod kolposkopickým viděním a mělo by být odstraněno co nejméně zdravé cervikální tkáně.

Vliv menstruačního cyklu na krvácení během a po konizaci

Hormonální změny během menstruačního cyklu ovlivňují jak rozsah průtoku krve do reprodukčních orgánů, tak hemostázu. Koncentrace fibrinogenu, antigenu von Willebrandova faktoru a aktivity von Willebrandova faktoru vykazují významné variace menstruačního cyklu s maximálními hodnotami během luteální fáze. V tomto smyslu během fáze prvního cyklu, folikulární fáze, dochází ke snížení lokálního průtoku krve v děloze a pánevních orgánech a ke zvýšení koagulability. Naproti tomu ve fázi druhého cyklu, luteální fázi, dochází k následnému zvýšení lokálního prokrvení a snížení koagulability. Proto se zdá rozumné provést konizaci ve folikulární fázi, aby se případně snížil rozsah a výskyt krvácení a krvácivých komplikací. Tento předpoklad je podpořen klinickými pozorováními. Existují například důkazy z jiných specializací, že volba načasování operace s přihlédnutím k menstruační fázi může ovlivnit riziko krvácení. Ve dvou nekontrolovaných retrospektivních studiích u pacientek podstupujících mammary redukční operaci a rinoplastiku byla velikost intraoperační a pooperační krevní ztráty nižší během folikulární fáze než během luteální fáze. Kromě toho malá randomizovaná studie se 73 pacientkami podstupujícími operaci krční dělohy (procedura elektrochirurgické excize smyčky [LEEP]) zjistila prokazatelnou výhodu, pokud jde o intraoperační a pooperační krevní ztráty, když byla LEEP provedena během folikulární fáze. Dalším faktorem zájmu při plánování chirurgického zákroku zaměřeného na menstruaci je psychická zranitelnost, která se také mění s menstruačním cyklem. Tento faktor, který je důležitý pro míru psychické zátěže a zpracování operace, se jeví jako relevantní i v kontextu konizace. Paraskevaidis a kol. dokázali v randomizované studii prokázat, že ženy, které podstoupily LLETZ konizaci v luteální fázi, měly významně vyšší skóre úzkosti a hodnotily operaci negativněji než ženy, které podstoupily operaci během folikulární fáze. Tento aspekt také podporuje užitečnost provádění konizace během folikulární fáze. Zvažování menstruačního cyklu při operačním plánování konizace zatím není standardní a v aktuálním doporučení S3 Německé gynekologicko-porodnické společnosti (DGGG) v tomto ohledu neexistuje žádné doporučení. Výběr vhodného času k operaci dosud závisí pouze na časové preferenci pacienta a dostupnosti operačního místa.