Excisão de Loop Grande da Zona de Transformação Durante a Fase Folicular vs. Lútea do Ciclo Menstrual (LLETZ-MC) (LLETZ-MC)

HPV e displasia do colo uterino

Os papilomavírus humanos (HPV) são os patógenos sexualmente transmissíveis mais comuns em todo o mundo. A prevalência em populações masculinas e femininas é alta. Estimativas epidemiológicas sugerem que 85-91% dos adultos sexualmente ativos adquirem pelo menos uma infecção genital por HPV até os 50 anos de idade, com aproximadamente 95% das infecções por HPV sendo eliminadas espontaneamente em 2 anos em termos de depuração imunológica do HPV. O HPV infecta preferencialmente as células epiteliais da área anogenital e, por meio da incorporação do DNA do HPV ao genoma hospedeiro das células basais do epitélio escamoso do colo do útero e posterior expressão de componentes virais, causa alterações displásicas no epitélio cervical que, se deixadas não tratada, pode evoluir para carcinoma invasivo do colo do útero (carcinoma cervical). O carcinoma cervical é o quarto câncer mais comum, bem como a quarta principal causa de morte relacionada ao câncer em mulheres em todo o mundo, responsável por 6,6% (570.000) de todos os novos casos de câncer e 7,5% (311.000) das mortes relacionadas ao câncer em mulheres em 2018. O precursor do carcinoma de células escamosas do colo uterino (aproximadamente 80% de todos os cânceres cervicais) é a neoplasia intraepitelial cervical (NIC), que possui três graus de expressão (CIN1, CIN 2 e CIN 3). Em comparação com o carcinoma cervical invasivo, a incidência de lesões pré-cancerosas do colo do útero é muito maior. Estima-se que aproximadamente 100.000 mulheres na Alemanha desenvolvam displasia de alto grau (CIN2/CIN3) a cada ano.

Terapia da displasia cervical

A displasia do colo do útero é tipicamente detectada durante o exame de triagem ginecológica no ginecologista. Os esfregaços são retirados da ectocérvix e endocérvix e avaliados citologicamente quanto a células displásicas e qualidade do esfregaço após coloração de Papanicolaou. Para maior esclarecimento das alterações displásicas, recomenda-se a apresentação a uma consulta especializada em displasia no caso de anomalias com suspeita de presença de displasia cervical. A confirmação histológica de áreas anormais é realizada durante o exame colposcópico. O processamento histopatológico das amostras de tecido e a imagem colposcópica da disseminação das alterações no colo do útero permitem o planejamento terapêutico individualizado.

Conização como padrão de tratamento cirúrgico

Se forem detectadas lesões pré-cancerosas com potencial para se transformar em um tumor cervical invasivo, a conização (= remoção cirúrgica de um cone de tecido do colo do útero) é o método de escolha para remover o tecido doente. O procedimento cirúrgico padrão mundial para conização é a conização LLETZ (="Large Loop Excision of the Transformation Zone"). Além do risco de persistência local de lesões pré-cancerosas se a displasia cervical for incompletamente removida, a LLETZ também aumenta o risco de parto prematuro na gravidez subsequente. Este risco aumenta com o aumento do volume de tecido removido. Para reduzir ou evitar as complicações acima mencionadas, a conização deve ser realizada sob visão colposcópica e o mínimo possível de tecido cervical saudável deve ser removido.

Influência do ciclo menstrual no padrão de sangramento durante e após a conização

As variações hormonais durante o ciclo menstrual influenciam tanto a extensão do fluxo sanguíneo para os órgãos reprodutivos quanto a hemostasia. As concentrações de fibrinogênio, antígeno do fator de von Willebrand e atividade do fator de von Willebrand mostram variações significativas do ciclo menstrual com valores máximos durante a fase lútea. Nesse sentido, durante a primeira fase do ciclo, a fase folicular, há diminuição do fluxo sanguíneo local no útero e nos órgãos pélvicos e aumento da coagulabilidade. Em contraste, na fase do segundo ciclo, a fase lútea, há um aumento subsequente no suprimento sanguíneo local e uma diminuição na coagulabilidade. Portanto, parece razoável realizar a conização na fase folicular para possivelmente reduzir a extensão e a incidência de sangramento e complicações hemorrágicas. Esta suposição é apoiada por observações clínicas. Por exemplo, há evidências de outras especialidades de que a seleção do momento da cirurgia, levando em consideração a fase menstrual, pode influenciar no risco de sangramento. Em dois estudos retrospectivos não controlados de pacientes submetidas à cirurgia de redução mamária e rinoplastia, a magnitude da perda sanguínea intra e pós-operatória foi menor durante a fase folicular do que durante a fase lútea. Além disso, um pequeno estudo randomizado de 73 pacientes submetidos à cirurgia cervicouterina (procedimento de excisão eletrocirúrgica em alça [CAF]) encontrou uma vantagem demonstrável em termos de perda sanguínea intraoperatória e pós-operatória quando a CAF foi realizada durante a fase folicular. Outro fator de interesse no planejamento cirúrgico orientado para a menstruação é a vulnerabilidade psicológica, que também varia com o ciclo menstrual. Esse fator, importante para a extensão do estresse psicológico e processamento da cirurgia, também parece ser relevante no contexto da conização. Assim, Paraskevaidis et al. conseguiram mostrar em um estudo randomizado que mulheres submetidas à conização LLETZ na fase lútea apresentaram escores de ansiedade significativamente mais elevados e avaliaram a cirurgia de forma mais negativa do que mulheres submetidas à cirurgia na fase folicular. Este aspecto também reforça a utilidade de realizar a conização durante a fase folicular. Até agora, a consideração do ciclo menstrual no planejamento cirúrgico da conização não é padrão e não há recomendação a esse respeito na atual diretriz S3 da Sociedade Alemã de Ginecologia e Obstetrícia (DGGG). Até o momento, a seleção do momento adequado para a cirurgia depende apenas da preferência de horário do paciente e da disponibilidade do local cirúrgico.