Stor sløjfeudskæring af transformationszonen under follikulær vs. luteal fase af menstruationscyklussen (LLETZ-MC) (LLETZ-MC)

HPV og dysplasi i livmoderhalsen

Humane papillomavirus (HPV) er de mest almindelige seksuelt overførte patogener på verdensplan. Prævalensen i både mandlige og kvindelige populationer er høj. Epidemiologiske skøn tyder på, at 85-91% af seksuelt aktive voksne erhverver mindst én genital HPV-infektion i en alder af 50 år, hvor ca. 95% af HPV-infektionerne spontant elimineres inden for 2 år med hensyn til HPV-immunologisk clearance. HPV inficerer fortrinsvis epitelcellerne i det anogenitale område og forårsager gennem inkorporering af HPV-DNA i værtsgenomet af basalcellerne i livmoderhalsens pladeepitel og efterfølgende ekspression af virale komponenter, dysplastiske ændringer i det cervikale epitel, der, hvis det efterlades ubehandlet, kan udvikle sig til invasivt karcinom i livmoderhalsen (cervikal karcinom). Livmoderhalskræft er den fjerde hyppigste kræftsygdom såvel som den fjerde hyppigste årsag til kræftrelaterede dødsfald hos kvinder på verdensplan, ansvarlig for 6,6 % (570.000) af alle nye kræfttilfælde og 7,5 % (311.000) af kræftrelaterede dødsfald hos kvinder i 2018. Forstadiet til pladecellecarcinom i livmoderhalsen (ca. 80 % af alle livmoderhalskræftformer) er cervikal intraepitelial neoplasi (CIN), som har tre ekspressionsgrader (CIN1, CIN 2 og CIN 3). Sammenlignet med invasivt cervikal carcinom er forekomsten af ​​præcancerøse læsioner i livmoderhalsen meget højere. Det anslås, at cirka 100.000 kvinder i Tyskland udvikler højgradig dysplasi (CIN2/CIN3) hvert år.

Terapi af cervikal dysplasi

Dysplasi i livmoderhalsen opdages typisk ved den gynækologiske screeningsundersøgelse hos gynækologen. Udstrygninger tages fra ektocervix og endocervix og vurderes cytologisk for dysplastiske celler og udstrygningskvalitet efter Papanicolaou-farvning. For yderligere afklaring af dysplastiske forandringer anbefales præsentation til en specialiseret dysplasikonsultation i tilfælde af abnormiteter med mistanke om cervikal dysplasi. Histologisk bekræftelse af unormale områder udføres under kolposkopisk undersøgelse. Den histopatologiske behandling af vævsprøverne og det kolposkopiske billede af spredningen af ​​ændringerne i livmoderhalsen tillader derefter individuel terapiplanlægning.

Konisering som standard for kirurgisk behandling

Hvis der påvises præcancerøse læsioner med potentiale til at udvikle sig til en invasiv cervikal tumor, er konisering (= kirurgisk fjernelse af en kegle af væv fra livmoderhalsen) den foretrukne metode til at fjerne det syge væv. Den verdensomspændende standard kirurgiske procedure for konisering er LLETZ konisering (="Large Loop Excision of the Transformation Zone"). Ud over risikoen for lokal persistens af præcancerøse læsioner, hvis cervikal dysplasi fjernes ufuldstændigt, øger LLETZ også risikoen for for tidlig fødsel i den efterfølgende graviditet. Denne risiko øges med stigende volumen af ​​fjernet væv. For at reducere eller undgå de førnævnte komplikationer bør konisering udføres under kolposkopisk syn, og så lidt sundt livmoderhalsvæv som muligt bør fjernes.

Påvirkning af menstruationscyklussen på blødningsmønsteret under og efter konisering

Hormonelle variationer under menstruationscyklussen påvirker både omfanget af blodgennemstrømning til reproduktive organer og hæmostase. Koncentrationer af fibrinogen, von Willebrand faktor antigen og von Willebrand faktor aktivitet viser signifikante menstruationscyklus variationer med maksimale værdier under lutealfasen. I denne forstand er der under den første cyklusfase, den follikulære fase, et fald i lokal blodgennemstrømning i livmoderen og bækkenorganerne og en stigning i koagulerbarheden. I modsætning hertil er der i anden cyklusfase, lutealfasen, en efterfølgende stigning i lokal blodforsyning og et fald i koagulerbarheden. Derfor forekommer det rimeligt at udføre konisering i follikulær fase for eventuelt at reducere omfanget og forekomsten af ​​blødninger og blødningskomplikationer. Denne antagelse understøttes af kliniske observationer. For eksempel er der beviser fra andre specialer på, at valg af timing for operationen, under hensyntagen til menstruationsfasen, kan påvirke risikoen for blødning. I to ikke-kontrollerede, retrospektive undersøgelser af patienter, der gennemgik brystreduktionskirurgi og rhinoplastik, var omfanget af intraoperativt og postoperativt blodtab lavere under follikulærfasen end under lutealfasen. Derudover fandt et lille randomiseret forsøg med 73 patienter, der gennemgår cervikal uterusoperation (loop elektrokirurgisk excision procedure [LEEP]), en påviselig fordel med hensyn til intraoperativt og postoperativt blodtab, når LEEP blev udført i follikulær fase. En anden faktor af interesse i menstruationsorienteret kirurgisk planlægning er psykologisk sårbarhed, som også varierer med menstruationscyklussen. Denne faktor, som er vigtig for omfanget af psykologisk stress og bearbejdning af operation, synes også at være relevant i forbindelse med konisering. Paraskevaidis et al. kunne i et randomiseret studie vise, at kvinder, der gennemgik LLETZ-konisering i lutealfasen, havde signifikant højere angstscore og vurderede operationen mere negativt end kvinder, der blev opereret i follikulærfasen. Dette aspekt understøtter også nytten af ​​at udføre konisering under follikulærfasen. Indtil videre er hensyntagen til menstruationscyklussen i kirurgisk planlægning af konisering ikke standard, og der er ingen anbefaling i denne henseende i den nuværende S3-retningslinje fra det tyske selskab for gynækologi og obstetrik (DGGG). Til dato afhænger valget af det passende tidspunkt for operationen kun af patientens tidspræference og tilgængeligheden af ​​operationsstedet.