Wycięcie dużej pętli strefy transformacji podczas fazy folikularnej i fazy lutealnej cyklu miesiączkowego (LLETZ-MC) (LLETZ-MC)

HPV i dysplazja szyjki macicy

Wirusy brodawczaka ludzkiego (HPV) są najczęstszymi patogenami przenoszonymi drogą płciową na całym świecie. Częstość występowania zarówno w populacji męskiej, jak i żeńskiej jest wysoka. Szacunki epidemiologiczne sugerują, że 85-91% aktywnych seksualnie dorosłych zapada na co najmniej jedno zakażenie HPV narządów płciowych przed 50 rokiem życia, przy czym około 95% zakażeń HPV jest samoistnie eliminowanych w ciągu 2 lat pod względem klirensu immunologicznego HPV. HPV infekuje preferencyjnie komórki nabłonkowe okolicy odbytowo-płciowej i poprzez włączenie DNA HPV do genomu gospodarza komórek podstawnych nabłonka płaskiego szyjki macicy, a następnie ekspresję składników wirusowych, powoduje zmiany dysplastyczne w nabłonku szyjki macicy, które pozostawione nieleczona może rozwinąć się w inwazyjnego raka szyjki macicy (rak szyjki macicy). Rak szyjki macicy jest czwartym najczęściej występującym nowotworem, a także czwartą najczęstszą przyczyną zgonów kobiet na całym świecie z powodu raka, odpowiadając za 6,6% (570 000) wszystkich nowych przypadków raka i 7,5% (311 000) zgonów związanych z rakiem u kobiet w 2018. Prekursorem raka płaskonabłonkowego szyjki macicy (około 80% wszystkich raków szyjki macicy) jest śródnabłonkowa neoplazja szyjki macicy (CIN), która ma trzy stopnie ekspresji (CIN1, CIN 2 i CIN 3). W porównaniu z inwazyjnym rakiem szyjki macicy częstość występowania zmian przedrakowych szyjki macicy jest znacznie większa. Szacuje się, że każdego roku w Niemczech około 100 000 kobiet zapada na dysplazję dużego stopnia (CIN2/CIN3).

Terapia dysplazji szyjki macicy

Dysplazja szyjki macicy jest zwykle wykrywana podczas przesiewowego badania ginekologicznego u lekarza ginekologa. Rozmazy pobiera się z ektoszyjki i szyjki macicy i ocenia cytologicznie pod kątem obecności komórek dysplastycznych i jakości rozmazu po barwieniu metodą Papanicolaou. W celu dalszego wyjaśnienia zmian dysplastycznych zaleca się zgłoszenie się do specjalistycznej konsultacji dysplazji w przypadku nieprawidłowości z podejrzeniem obecności dysplazji szyjki macicy. Histologiczne potwierdzenie nieprawidłowych obszarów wykonuje się podczas badania kolposkopowego. Opracowanie histopatologiczne pobranych próbek tkanek oraz kolposkopowy obraz rozprzestrzeniania się zmian w szyjce macicy pozwalają następnie na zindywidualizowane zaplanowanie terapii.

Konizacja jako standard leczenia chirurgicznego

W przypadku wykrycia zmian przedrakowych, które mogą przekształcić się w inwazyjny guz szyjki macicy, metodą z wyboru w celu usunięcia zmienionej chorobowo tkanki jest konizacja (=chirurgiczne usunięcie stożka tkanki z szyjki macicy). Na całym świecie standardową procedurą chirurgiczną konizacji jest konizacja LLETZ („wycięcie dużej pętli strefy transformacji”). Oprócz ryzyka miejscowego utrzymywania się zmian przedrakowych w przypadku niecałkowitego usunięcia dysplazji szyjki macicy LLETZ zwiększa również ryzyko porodu przedwczesnego w kolejnej ciąży. Ryzyko to wzrasta wraz ze wzrostem objętości usuwanej tkanki. Aby ograniczyć lub uniknąć wyżej wymienionych powikłań, konizację należy przeprowadzać pod okiem kolposkopowym i usuwać jak najmniej zdrowych tkanek szyjki macicy.

Wpływ cyklu miesiączkowego na przebieg krwawień w trakcie i po konizacji

Wahania hormonalne podczas cyklu miesiączkowego wpływają zarówno na stopień przepływu krwi do narządów rozrodczych, jak i na hemostazę. Stężenia fibrynogenu, antygenu czynnika von Willebranda i aktywności czynnika von Willebranda wykazują znaczne wahania cyklu miesiączkowego z maksymalnymi wartościami w fazie lutealnej. W tym sensie podczas pierwszej fazy cyklu, fazy folikularnej, dochodzi do zmniejszenia miejscowego przepływu krwi w macicy i narządach miednicy oraz wzrostu krzepliwości. Natomiast w drugiej fazie cyklu, fazie lutealnej, następuje późniejszy wzrost miejscowego ukrwienia i spadek krzepliwości. W związku z tym zasadne wydaje się wykonanie konizacji w fazie folikularnej w celu ewentualnego zmniejszenia rozległości i częstości występowania krwawień oraz powikłań krwotocznych. Przypuszczenie to jest poparte obserwacjami klinicznymi. Na przykład istnieją dowody z innych specjalności, że wybór terminu operacji, biorąc pod uwagę fazę menstruacyjną, może wpływać na ryzyko krwawienia. W dwóch retrospektywnych badaniach bez grupy kontrolnej z udziałem pacjentek poddawanych operacji zmniejszenia piersi i plastyce nosa wielkość śródoperacyjnej i pooperacyjnej utraty krwi była mniejsza w fazie folikularnej niż w fazie lutealnej. Ponadto w małym randomizowanym badaniu z udziałem 73 pacjentek poddawanych operacji szyjki macicy (procedura wycięcia elektrochirurgicznego w pętli [LEEP]) stwierdzono wyraźną przewagę pod względem śródoperacyjnej i pooperacyjnej utraty krwi, gdy LEEP wykonywano w fazie folikularnej. Innym czynnikiem zainteresowania w planowaniu chirurgicznym zorientowanym na miesiączkę jest podatność psychologiczna, która również zmienia się w zależności od cyklu miesiączkowego. Czynnik ten, istotny dla stopnia stresu psychicznego i przebiegu operacji, wydaje się mieć również znaczenie w kontekście konizacji. Tak więc Paraskevaidis i in. byli w stanie wykazać w randomizowanym badaniu, że kobiety, które przeszły konizację LLETZ w fazie lutealnej, miały istotnie wyższe wyniki lęku i oceniały operację bardziej negatywnie niż kobiety, które przeszły operację w fazie folikularnej. Ten aspekt również przemawia za celowością wykonywania konizacji w fazie folikularnej. Jak dotąd uwzględnianie cyklu miesiączkowego w chirurgicznym planowaniu konizacji nie jest standardem i nie ma zaleceń w tym zakresie w aktualnych wytycznych S3 Niemieckiego Towarzystwa Ginekologicznego i Położniczego (DGGG). Do tej pory wybór odpowiedniego terminu operacji zależy wyłącznie od preferencji czasowych pacjenta oraz dostępności pola operacyjnego.