Ampia escissione dell'ansa della zona di trasformazione durante la fase follicolare vs. luteale del ciclo mestruale (LLETZ-MC) (LLETZ-MC)

HPV e displasia della cervice uterina

I papillomavirus umani (HPV) sono i patogeni sessualmente trasmessi più comuni in tutto il mondo. La prevalenza sia nella popolazione maschile che in quella femminile è elevata. Le stime epidemiologiche suggeriscono che l'85-91% degli adulti sessualmente attivi acquisisce almeno un'infezione genitale da HPV all'età di 50 anni, con circa il 95% delle infezioni da HPV che vengono eliminate spontaneamente entro 2 anni in termini di clearance immunologica dell'HPV. L'HPV infetta preferenzialmente le cellule epiteliali dell'area anogenitale e, attraverso l'incorporazione del DNA dell'HPV nel genoma ospite delle cellule basali dell'epitelio squamoso della cervice e la successiva espressione di componenti virali, provoca alterazioni displastiche nell'epitelio cervicale che, se lasciato non trattata, può svilupparsi in carcinoma invasivo della cervice (carcinoma cervicale). Il carcinoma cervicale è il quarto tumore più comune nonché la quarta principale causa di morte correlata al cancro nelle donne in tutto il mondo, responsabile del 6,6% (570.000) di tutti i nuovi casi di cancro e del 7,5% (311.000) dei decessi correlati al cancro nelle donne in 2018. Il precursore del carcinoma a cellule squamose della cervice uterina (circa l'80% di tutti i tumori cervicali) è la neoplasia intraepiteliale cervicale (CIN), che ha tre gradi di espressione (CIN1, CIN 2 e CIN 3). Rispetto al carcinoma cervicale invasivo, l'incidenza delle lesioni precancerose della cervice uterina è molto più elevata. Si stima che circa 100.000 donne in Germania sviluppino displasia di alto grado (CIN2/CIN3) ogni anno.

Terapia della displasia cervicale

La displasia della cervice viene tipicamente rilevata durante l'esame di screening ginecologico presso il ginecologo. Gli strisci vengono prelevati dall'ectocervice e dall'endocervice e valutati citologicamente per le cellule displastiche e la qualità dello striscio dopo la colorazione di Papanicolaou. Per ulteriori chiarimenti sui cambiamenti displastici, si raccomanda la presentazione a una consulenza specializzata in displasia in caso di anomalie con sospetta presenza di displasia cervicale. La conferma istologica delle aree anormali viene eseguita durante l'esame colposcopico. L'elaborazione istopatologica dei campioni di tessuto e l'immagine colposcopica della diffusione dei cambiamenti nella cervice consentono quindi una pianificazione della terapia individualizzata.

La conizzazione come standard del trattamento chirurgico

Se vengono rilevate lesioni precancerose con il potenziale di svilupparsi in un tumore cervicale invasivo, la conizzazione (= rimozione chirurgica di un cono di tessuto dalla cervice) è il metodo di scelta per rimuovere il tessuto malato. La procedura chirurgica standard mondiale per la conizzazione è la conizzazione LLETZ ("Large Loop Excision of the Transformation Zone"). Oltre al rischio di persistenza locale di lesioni precancerose se la displasia cervicale viene rimossa in modo incompleto, LLETZ aumenta anche il rischio di parto pretermine nella successiva gravidanza. Questo rischio aumenta con l'aumentare del volume di tessuto rimosso. Per ridurre o evitare le suddette complicanze, la conizzazione dovrebbe essere eseguita sotto visione colposcopica e dovrebbe essere rimosso il meno tessuto cervicale sano possibile.

Influenza del ciclo mestruale sul pattern di sanguinamento durante e dopo la conizzazione

Le variazioni ormonali durante il ciclo mestruale influenzano sia l'entità del flusso sanguigno agli organi riproduttivi che l'emostasi. Le concentrazioni di fibrinogeno, antigene del fattore von Willebrand e attività del fattore von Willebrand mostrano variazioni significative del ciclo mestruale con valori massimi durante la fase luteinica. In questo senso, durante la prima fase del ciclo, la fase follicolare, si ha una diminuzione del flusso sanguigno locale nell'utero e negli organi pelvici e un aumento della coagulabilità. Al contrario, nella seconda fase del ciclo, la fase luteinica, vi è un successivo aumento dell'afflusso di sangue locale e una diminuzione della coagulabilità. Pertanto, sembra ragionevole eseguire la conizzazione nella fase follicolare per ridurre possibilmente l'entità e l'incidenza del sanguinamento e delle complicanze emorragiche. Questa ipotesi è supportata da osservazioni cliniche. Ad esempio, ci sono prove da altre specialità che la selezione dei tempi dell'intervento chirurgico, tenendo conto della fase mestruale, può influenzare il rischio di sanguinamento. In due studi retrospettivi non controllati su pazienti sottoposte a chirurgia di riduzione mammaria e rinoplastica, l'entità della perdita di sangue intraoperatoria e postoperatoria era inferiore durante la fase follicolare rispetto alla fase luteinica. Inoltre, un piccolo studio randomizzato su 73 pazienti sottoposte a chirurgia uterina cervicale (procedura di escissione elettrochirurgica ad anello [LEEP]) ha riscontrato un vantaggio dimostrabile in termini di perdita di sangue intraoperatoria e postoperatoria quando la LEEP veniva eseguita durante la fase follicolare. Un altro fattore di interesse nella pianificazione chirurgica orientata alle mestruazioni è la vulnerabilità psicologica, che varia anch'essa con il ciclo mestruale. Questo fattore, che è importante per l'entità dello stress psicologico e l'elaborazione dell'intervento chirurgico, sembra essere rilevante anche nel contesto della conizzazione. Pertanto, Paraskevaidis et al. sono stati in grado di dimostrare in uno studio randomizzato che le donne sottoposte a conizzazione LLETZ nella fase luteinica avevano punteggi di ansia significativamente più alti e hanno valutato l'intervento chirurgico in modo più negativo rispetto alle donne sottoposte a intervento chirurgico durante la fase follicolare. Questo aspetto supporta anche l'utilità di eseguire la conizzazione durante la fase follicolare. Finora, la considerazione del ciclo mestruale nella pianificazione chirurgica della conizzazione non è standard e non vi è alcuna raccomandazione al riguardo nell'attuale linea guida S3 della Società Tedesca di Ginecologia e Ostetricia (DGGG). Ad oggi, la scelta del momento opportuno per l'intervento chirurgico dipende solo dalla preferenza temporale del paziente e dalla disponibilità del sito chirurgico.