Große Schleifenexzision der Transformationszone während der Follikel- vs. Lutealphase des Menstruationszyklus (LLETZ-MC) (LLETZ-MC)

HPV und Dysplasie des Gebärmutterhalses

Humane Papillomviren (HPV) sind weltweit die häufigsten sexuell übertragbaren Erreger. Die Prävalenz ist sowohl in der männlichen als auch in der weiblichen Bevölkerung hoch. Epidemiologische Schätzungen deuten darauf hin, dass 85-91 % der sexuell aktiven Erwachsenen bis zum Alter von 50 Jahren mindestens eine genitale HPV-Infektion erwerben, wobei ungefähr 95 % der HPV-Infektionen innerhalb von 2 Jahren spontan eliminiert werden, was die immunologische HPV-Clearance betrifft. HPV infiziert vorzugsweise die Epithelzellen des anogenitalen Bereichs und verursacht durch Einbau von HPV-DNA in das Wirtsgenom der Basalzellen des Plattenepithels des Gebärmutterhalses und anschließende Expression viraler Komponenten dysplastische Veränderungen im zervikalen Epithel, die, wenn sie zurückgelassen werden kann sich unbehandelt zu einem invasiven Karzinom des Gebärmutterhalses (Zervixkarzinom) entwickeln. Das Zervixkarzinom ist die vierthäufigste Krebsart sowie die vierthäufigste krebsbedingte Todesursache bei Frauen weltweit und für 6,6 % (570.000) aller neuen Krebsfälle und 7,5 % (311.000) der krebsbedingten Todesfälle bei Frauen verantwortlich 2018. Der Vorläufer des Plattenepithelkarzinoms des Gebärmutterhalses (etwa 80 % aller Zervixkarzinome) ist die zervikale intraepitheliale Neoplasie (CIN), die drei Expressionsgrade aufweist (CIN1, CIN 2 und CIN 3). Im Vergleich zum invasiven Zervixkarzinom ist die Inzidenz von Präkanzerosen der Cervix uteri deutlich höher. Schätzungen zufolge erkranken jährlich etwa 100.000 Frauen in Deutschland an einer hochgradigen Dysplasie (CIN2/CIN3).

Therapie der zervikalen Dysplasie

Eine Dysplasie des Gebärmutterhalses wird typischerweise bei der gynäkologischen Vorsorgeuntersuchung beim Frauenarzt festgestellt. Abstriche werden von Ektozervix und Endozervix entnommen und zytologisch auf dysplastische Zellen und Abstrichqualität nach Papanicolaou-Färbung untersucht. Zur weiteren Abklärung dysplastischer Veränderungen wird bei Auffälligkeiten mit Verdacht auf zervikale Dysplasie die Vorstellung in einer spezialisierten Dysplasiesprechstunde empfohlen. Die histologische Bestätigung abnormaler Bereiche wird während der kolposkopischen Untersuchung durchgeführt. Die histopathologische Aufarbeitung der Gewebeproben und die kolposkopische Darstellung der Ausbreitung der Veränderungen am Gebärmutterhals erlauben dann eine individuelle Therapieplanung.

Konisation als Standard der chirurgischen Behandlung

Werden Krebsvorstufen entdeckt, die sich zu einem invasiven Zervixtumor entwickeln können, ist die Konisation (= operative Entfernung eines Gewebekegels aus dem Gebärmutterhals) die Methode der Wahl, um das erkrankte Gewebe zu entfernen. Das weltweite operative Standardverfahren zur Konisation ist die LLETZ-Konisation (= „Large Loop Excision of the Transformation Zone“). Neben dem Risiko einer lokalen Persistenz präkanzeröser Läsionen bei unvollständiger Entfernung der zervikalen Dysplasie erhöht LLETZ auch das Risiko einer Frühgeburt in einer Folgeschwangerschaft. Dieses Risiko steigt mit zunehmender Menge an entnommenem Gewebe. Um die oben genannten Komplikationen zu reduzieren oder zu vermeiden, sollte die Konisation unter kolposkopischer Sicht erfolgen und möglichst wenig gesundes Zervixgewebe entfernt werden.

Einfluss des Menstruationszyklus auf das Blutungsmuster während und nach der Konisation

Hormonschwankungen während des Menstruationszyklus beeinflussen sowohl das Ausmaß des Blutflusses zu den Fortpflanzungsorganen als auch die Hämostase. Konzentrationen von Fibrinogen, von-Willebrand-Faktor-Antigen und von-Willebrand-Faktor-Aktivität zeigen signifikante Schwankungen im Menstruationszyklus mit maximalen Werten während der Lutealphase. In diesem Sinne kommt es während der ersten Zyklusphase, der Follikelphase, zu einer Abnahme des lokalen Blutflusses in der Gebärmutter und den Beckenorganen und zu einer Erhöhung der Gerinnungsfähigkeit. In der zweiten Zyklusphase, der Lutealphase, kommt es dagegen zu einer anschließenden Erhöhung der lokalen Blutversorgung und einer Abnahme der Gerinnungsfähigkeit. Daher erscheint es sinnvoll, in der Follikelphase eine Konisation durchzuführen, um möglicherweise das Ausmaß und die Inzidenz von Blutungen und Blutungskomplikationen zu reduzieren. Diese Annahme wird durch klinische Beobachtungen gestützt. So gibt es Hinweise aus anderen Fachrichtungen, dass die Wahl des Operationszeitpunktes unter Berücksichtigung der Menstruationsphase das Blutungsrisiko beeinflussen kann. In zwei nicht kontrollierten, retrospektiven Studien an Patientinnen, die sich einer Mammareduktionsoperation und Rhinoplastik unterzogen, war das Ausmaß des intraoperativen und postoperativen Blutverlusts während der Follikelphase geringer als während der Lutealphase. Darüber hinaus fand eine kleine randomisierte Studie mit 73 Patientinnen, die sich einer zervikalen Gebärmutteroperation (elektrochirurgische Schleifenexzisionsverfahren [LEEP]) unterzogen, einen nachweisbaren Vorteil in Bezug auf den intraoperativen und postoperativen Blutverlust, wenn LEEP während der Follikelphase durchgeführt wurde. Ein weiterer interessanter Faktor bei der menstruationsorientierten Operationsplanung ist die psychische Vulnerabilität, die ebenfalls mit dem Menstruationszyklus variiert. Dieser für das Ausmaß der psychischen Belastung und Operationsverarbeitung wichtige Faktor scheint auch im Zusammenhang mit der Konisation relevant zu sein. So haben Paraskevaidis et al. konnten in einer randomisierten Studie zeigen, dass Frauen, die sich in der Lutealphase einer LLETZ-Konisation unterzogen, signifikant höhere Angstwerte aufwiesen und die Operation negativer bewerteten als Frauen, die in der Follikelphase operiert wurden. Dieser Aspekt unterstützt auch die Nützlichkeit der Durchführung einer Konisation während der Follikelphase. Bisher ist die Berücksichtigung des Menstruationszyklus bei der chirurgischen Planung der Konisation kein Standard und es gibt diesbezüglich keine Empfehlung in der aktuellen S3-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG). Bisher hängt die Auswahl des geeigneten Zeitpunkts für die Operation nur von der Zeitpräferenz des Patienten und der Verfügbarkeit des Operationsfeldes ab.