Stor sløyfeeksisjon av transformasjonssonen under follikulær vs. luteal fase av menstruasjonssyklusen (LLETZ-MC) (LLETZ-MC)

HPV og dysplasi i livmorhalsen

Humant papillomavirus (HPV) er de vanligste seksuelt overførbare patogenene over hele verden. Prevalensen i både mannlige og kvinnelige populasjoner er høy. Epidemiologiske estimater antyder at 85-91 % av seksuelt aktive voksne får minst én genital HPV-infeksjon ved fylte 50 år, med omtrent 95 % av HPV-infeksjonene som spontant elimineres innen 2 år når det gjelder HPV-immunologisk clearance. HPV infiserer fortrinnsvis epitelcellene i det anogenitale området og forårsaker, gjennom inkorporering av HPV-DNA i vertsgenomet til basalcellene i det plateepitel i livmorhalsen og påfølgende ekspresjon av virale komponenter, dysplastiske endringer i livmorhalsepitelet som, hvis de blir stående igjen ubehandlet, kan utvikle seg til invasivt karsinom i livmorhalsen (cervical carcinoma). Livmorhalskreft er den fjerde vanligste kreftsykdommen så vel som den fjerde ledende årsaken til kreftrelatert død hos kvinner over hele verden, ansvarlig for 6,6 % (570 000) av alle nye krefttilfeller og 7,5 % (311 000) av kreftrelaterte dødsfall hos kvinner i 2018. Forløperen til plateepitelkarsinom i livmorhalsen (omtrent 80 % av alle livmorhalskreft) er cervikal intraepitelial neoplasi (CIN), som har tre uttrykksgrader (CIN1, CIN 2 og CIN 3). Sammenlignet med invasivt cervical karsinom, er forekomsten av precancerøse lesjoner i livmorhalsen mye høyere. Det er anslått at omtrent 100 000 kvinner i Tyskland utvikler høygradig dysplasi (CIN2/CIN3) hvert år.

Terapi av cervikal dysplasi

Dysplasi i livmorhalsen oppdages typisk under den gynekologiske screeningundersøkelsen hos gynekologen. Utstryk tas fra ektocervix og endocervix og cytologisk evaluert for dysplastiske celler og utstrykskvalitet etter Papanicolaou-farging. For ytterligere avklaring av dysplastiske forandringer anbefales presentasjon til en spesialisert dysplasikonsultasjon ved abnormiteter med mistanke om cervikal dysplasi. Histologisk bekreftelse av unormale områder utføres under kolposkopisk undersøkelse. Den histopatologiske behandlingen av vevsprøvene og det kolposkopiske bildet av spredningen av endringene i livmorhalsen tillater deretter individualisert terapiplanlegging.

Konisering som standard for kirurgisk behandling

Dersom det oppdages precancerøse lesjoner med potensial til å utvikle seg til en invasiv livmorhalssvulst, er konisering (= kirurgisk fjerning av en kjegle av vev fra livmorhalsen) den foretrukne metoden for å fjerne det syke vevet. Den verdensomspennende standard kirurgiske prosedyren for konisering er LLETZ-konisering (="Large Loop Excision of the Transformation Zone"). I tillegg til risikoen for lokal persistens av precancerøse lesjoner hvis cervikal dysplasi er ufullstendig fjernet, øker LLETZ også risikoen for prematur fødsel i påfølgende graviditet. Denne risikoen øker med økende volum av fjernet vev. For å redusere eller unngå de nevnte komplikasjonene bør konisering utføres under kolposkopisk syn og så lite sunt livmorhalsvev som mulig fjernes.

Påvirkning av menstruasjonssyklusen på blødningsmønsteret under og etter konisering

Hormonelle variasjoner under menstruasjonssyklusen påvirker både omfanget av blodstrømmen til reproduktive organer og hemostase. Konsentrasjoner av fibrinogen, von Willebrand faktor-antigen og von Willebrand-faktoraktivitet viser signifikante menstruasjonssyklusvariasjoner med maksimale verdier under lutealfasen. I denne forstand, under den første syklusfasen, follikkelfasen, er det en reduksjon i lokal blodstrøm i livmoren og bekkenorganene og en økning i koagulerbarheten. I kontrast, i den andre syklusfasen, lutealfasen, er det en påfølgende økning i lokal blodtilførsel og en reduksjon i koagulerbarhet. Derfor virker det rimelig å utføre konisering i follikkelfasen for å eventuelt redusere omfanget og forekomsten av blødninger og blødningskomplikasjoner. Denne antagelsen støttes av kliniske observasjoner. For eksempel er det bevis fra andre spesialiteter på at valg av tidspunkt for operasjonen, tatt i betraktning menstruasjonsfasen, kan påvirke risikoen for blødning. I to ikke-kontrollerte, retrospektive studier av pasienter som gjennomgikk brystreduksjonskirurgi og neseplastikk, var omfanget av intraoperativt og postoperativt blodtap lavere under follikkelfasen enn under lutealfasen. I tillegg fant en liten randomisert studie med 73 pasienter som gjennomgikk cervikal livmorkirurgi (loop elektrokirurgisk eksisjonsprosedyre [LEEP]) en påviselig fordel med tanke på intraoperativt og postoperativt blodtap når LEEP ble utført i follikkelfasen. En annen faktor av interesse i menstruasjonsorientert kirurgisk planlegging er psykologisk sårbarhet, som også varierer med menstruasjonssyklusen. Denne faktoren, som er viktig for omfanget av psykisk stress og bearbeiding av kirurgi, ser også ut til å være relevant i koniseringssammenheng. Paraskevaidis et al. kunne vise i en randomisert studie at kvinner som gjennomgikk LLETZ-konisering i lutealfasen hadde signifikant høyere angstskår og evaluerte operasjonen mer negativt enn kvinner som ble operert i follikkelfasen. Dette aspektet støtter også nytten av å utføre konisering under follikkelfasen. Så langt er hensynet til menstruasjonssyklusen i kirurgisk planlegging av konisering ikke standard, og det er ingen anbefaling i denne forbindelse i gjeldende S3-retningslinje fra German Society of Gynecology and Obstetrics (DGGG). Til dags dato avhenger valget av passende tidspunkt for operasjonen bare av pasientens tidspreferanse og tilgjengeligheten til operasjonsstedet.