Srovnání dvou strategií jednoplicní ventilace u pacientů podstupujících karcinologickou plicní resekci. (I-PEEP-THO)

Plicní resekční chirurgie hraje klíčovou roli v léčbě lokalizovaného karcinomu plic. Při hrudní chirurgii je nutná izolace plic. Jednoplicní ventilace (OLV) je spojena s častými peroperačními respiračními komplikacemi, hypoxémií nebo poraněním plic souvisejícím s mechanickou ventilací. Intraoperační příhody zvyšují riziko pooperačních komplikací vyplývajících buď z hypoxémie (fibrilace síní, delirium, akutní poškození ledvin) nebo poranění plic (atelektáza, plicní edém, pneumonie, syndrom akutní respirační tísně (ARDS)).

Během OLV se nyní doporučuje strategie ochranné ventilace, včetně nízkého dechového objemu (VT), s použitím nejnižší frakce vdechovaného kyslíku (FiO2) kvůli toxicitě vysoké koncentrace kyslíku a náborových manévrů (RM). Neexistuje však konsenzus ohledně úrovně pozitivního tlaku na konci přílivu (PEEP), který se má použít. Nízká hladina PEEP zvyšuje riziko alveolárního kolapsu, kdy příliš vysoká hladina vede k alveolární nadměrné distenzi a zvětšuje mrtvý prostor plic. PEEP je obvykle libovolně fixován na 5 cmH2O pro každého pacienta, což nebere v úvahu individuální charakteristiky pacienta. Nedávné klinické studie v hrudní chirurgii ukázaly, že titrace PEEP podle nejnižšího řídicího tlaku dýchacích cest [tlak na konci inspiračního plató – celkový tlak na konci výdechu] ve srovnání se standardní hodnotou PEEP 5 cmH2O zvýšila okysličení a plicní mechaniku a významně snížila respirační komplikace.

Transpulmonální tlak (PTP) je okamžitý rozdíl mezi alveolárním tlakem a pleurálním tlakem. Aby se optimalizovala výměna alveolokapilárních plynů, měla by být hladina PEEP titrována až do dosažení nejlepší plicní poddajnosti (CL), definované poměrem [(dechový objem) / (driving PTP = end-inspiratory PTP - end-exspiratory PTP) ]. Protože je dechový objem nastaven na ventilátoru, úroveň PEEP odpovídající nejlepšímu CL je ta, která souvisí s nejnižším PTP při řízení. Strategie „otevřených plic“ spočívá v nastavení úrovně PEEP podle nejlepšího CL, což je individuální přístup, pravděpodobně více fyziologický než standardní péče.

Ezofageální tlak (PES) měřený jícnovým katétrem je ověřeným odhadem pleurálního tlaku. Pak by se PTP mohla aproximovat rozdílem [tlak v dýchacích cestách plató - PES]. Zavedení jícnového katétru je bezpečné za předpokladu, že použití respektuje kontraindikace (zejména onemocnění jícnu nebo varixy).

U ARDS byl přístup s otevřenými plícemi pomocí jícnového katétru spojen s lepším klinickým výsledkem než standardní neindividualizovaný protokol. V laparoskopické chirurgii jsou také dobře popsány účinky PEEP na PTP. V hrudní chirurgii není sledování PES a PTP doposud součástí běžné péče. Pokud je nám známo, pouze jedna studie popsala změny PTP během OLV. V této studii se nejlepší PEEP během OLV lišil od jednoho pacienta k druhému, což je v rozporu s teorií „jedna velikost pro všechny“. PEEP by tedy měl být titrován a individualizován. Nicméně hnací tlak v dýchacích cestách je pouze přiblížením PTP, protože nebere v úvahu pleurální tlak, což je nezanedbatelný extraalveolární faktor, mluvíme-li o pacientech s plicními nebo pleurálními chorobami. Měření hnacího PTP pomocí jícnového katétru je jistě přesnější.