癌性肺切除手术患者两种单肺通气策略的比较。 (I-PEEP-THO)

肺切除手术在局限性肺癌的治疗中起着关键作用。 在胸外科手术期间，肺隔离是必要的。 单肺通气 (OLV) 与频繁的术中呼吸系统并发症、低氧血症或与机械通气相关的肺损伤有关。 术中事件会增加低氧血症（房颤、谵妄、急性肾损伤）或肺损伤（肺不张、肺水肿、肺炎、急性呼吸窘迫综合征 (ARDS)）引起的术后并发症的风险。

在 OLV 期间，现在建议采用保护性通气策略，包括低潮气量 (VT)、由于高氧浓度的毒性而使用最低比例的吸入氧 (FiO2) 和肺复张 (RM)。 但对于适用的呼气末正压 (PEEP) 水平尚无共识。 低水平的 PEEP 会增加肺泡塌陷的风险，而过高的水平会导致肺泡过度扩张并增加肺死腔。 PEEP 通常任意固定为每位患者 5 cmH2O，没有考虑到患者的个体特征。 最近的胸外科临床试验表明，与 5 cmH2O 的标准 PEEP 相比，根据最低气道驱动压 [吸气末平台压 - 呼气末总压] 滴定 PEEP，增加氧合和肺力学，并显着降低呼吸道并发症。

跨肺压 (PTP) 是肺泡压力和胸膜压力之间的瞬时差值。 为了优化肺泡毛细血管气体交换，应滴定 PEEP 水平，直到达到最佳肺顺应性 (CL)，由比率 [(潮气量) / (驱动 PTP = 吸气末 PTP - 呼气末 PTP) 定义]. 由于潮气量是在呼吸机上设置的，对应于最佳 CL 的 PEEP 水平是与最低驱动 PTP 相关的水平。 “开放肺”策略包括根据最佳 CL 设置 PEEP 水平，这是一种个体化方法，可能比标准护理更具生理性。

通过食管导管测量的食管压力 (PES) 是对胸腔压力的有效估计。 然后，PTP 可以通过差异 [气道平台压力 - PES] 来近似。 只要遵守禁忌症（主要是食管疾病或静脉曲张），食管导管的放置是安全的。

在 ARDS 中，使用食管导管的开放肺方法与标准的非个体化方案相比具有更好的临床结果。 在腹腔镜手术中，PEEP 对 PTP 的影响也得到了很好的描述。 在胸外科，迄今为止，监测 PES 和 PTP 不是常规护理的一部分。 据我们所知，只有一项研究描述了 OLV 期间的 PTP 变化。 在这项研究中，OLV 期间的最佳 PEEP 因患者而异，这违背了“一刀切”的理论。 因此，应该对 PEEP 进行滴定和个体化。 尽管如此，气道驱动压只是 PTP 的近似值，因为它没有考虑胸膜压，而胸膜压在谈到肺部或胸膜疾病患者时是一个不可忽略的肺泡外因素。 使用食管导管测量驱动 PTP 当然更准确。