Sammenligning af to strategier for en-lungeventilation hos patienter, der gennemgår karcinologisk lunge-resektionskirurgi. (I-PEEP-THO)

Lungeresektionskirurgi spiller en nøglerolle i behandlingen af ​​lokaliseret lungekræft. Under thoraxkirurgi er lungeisolering nødvendig. One-lung ventilation (OLV) er forbundet med hyppige intraoperative respiratoriske komplikationer, hypoxæmi eller lungeskade relateret til mekanisk ventilation. Intraoperative hændelser øger risikoen for postoperative komplikationer som følge af enten hypoxæmi (atrieflimren, delirium, akut nyreskade) eller lungeskade (atelektase, lungeødem, lungebetændelse, akut respiratorisk distress syndrome (ARDS)).

Under OLV anbefales nu en beskyttende ventilationsstrategi, herunder et lavt tidalvolumen (VT), ved brug af den laveste fraktion af indåndet ilt (FiO2) på grund af toksiciteten af ​​høj iltkoncentration, og rekrutteringsmanøvrer (RM). Men der er ingen konsensus om niveauet for positivt ende-tidaltryk (PEEP), der skal anvendes. Et lavt niveau af PEEP øger risikoen for alveolær kollaps, når et for højt niveau fører til alveolær overdistension og øger lungernes dødrum. PEEP er normalt vilkårligt fastsat til 5 cmH2O for hver patient, hvilket ikke tager hensyn til patientens individuelle karakteristika. Nylige kliniske forsøg i thoraxkirurgi viste, at titrering af PEEP i henhold til det laveste luftvejsdrivtryk [end-inspiratorisk plateautryk - total end-ekspiratorisk tryk], sammenlignet med en standard PEEP på 5 cmH2O, øgede iltning og lungemekanik og faldt signifikant respiratoriske komplikationer.

Det transpulmonale tryk (PTP) er den øjeblikkelige forskel mellem alveolært tryk og pleuratryk. For at optimere den alveolokapillære gasudveksling bør niveauet af PEEP titreres indtil opnåelse af den bedste lungecompliance (CL), defineret ved forholdet [(tidalvolumen) / (drivende PTP = ende-inspiratorisk PTP - ende-ekspiratorisk PTP) ]. Da tidalvolumen er indstillet på ventilatoren, er niveauet af PEEP svarende til den bedste CL det, der er forbundet med den lavest drivende PTP. Den "åbne lunge"-strategi består i at indstille niveauet af PEEP efter den bedste CL, som er en individualiseret tilgang, sandsynligvis mere fysiologisk end standardbehandlingen.

Det esophageale tryk (PES) målt af et esophageal kateter er en valideret estimering af pleuratrykket. Derefter kunne PTP tilnærmes ved forskellen [luftvejsplateautryk - PES]. Placeringen af ​​et spiserørskateter er sikker, forudsat at brugen respekterer kontraindikationer (hovedsageligt spiserørssygdom eller varicer).

I ARDS var den åbne lungetilgang ved brug af et spiserørskateter forbundet med et bedre klinisk resultat end standard ikke-individualiseret protokol. Ved laparoskopisk kirurgi er virkningerne af PEEP på PTP også godt beskrevet. Inden for thoraxkirurgi er overvågning af PES og PTP til dato ikke en del af den sædvanlige pleje. Så vidt vi ved, beskrev kun én undersøgelse PTP-ændringerne under OLV. I denne undersøgelse var den bedste PEEP under OLV forskellig fra én patient til en anden, hvilket går imod "one size fits all"-teorien. PEEP bør derfor titreres og individualiseres. Ikke desto mindre er luftvejsdrivtrykket kun en tilnærmelse af PTP, da det ikke tager højde for pleuratrykket, som er en ikke ubetydelig ekstraalveolær faktor, når man taler om patienter med lunge- eller pleurasygdomme. Måling af den drivende PTP ved hjælp af et esophageal kateter er bestemt mere nøjagtig.