Vergleich zweier Strategien der Einlungenbeatmung bei Patienten mit karzinologischer Lungenresektion. (I-PEEP-THO)

Die Lungenresektion spielt eine Schlüsselrolle bei der Behandlung von lokalisiertem Lungenkrebs. Während einer Thoraxoperation ist eine Lungenisolierung erforderlich. Die Ein-Lungen-Beatmung (OLV) ist mit häufigen intraoperativen respiratorischen Komplikationen, Hypoxämie oder Lungenschäden im Zusammenhang mit der mechanischen Beatmung verbunden. Intraoperative Ereignisse erhöhen das Risiko postoperativer Komplikationen, die entweder aus Hypoxämie (Vorhofflimmern, Delirium, akutes Nierenversagen) oder Lungenschädigung (Atelektase, Lungenödem, Pneumonie, akutes Atemnotsyndrom (ARDS)) resultieren.

Während der OLV wird nun eine protektive Beatmungsstrategie empfohlen, einschließlich eines niedrigen Tidalvolumens (VT), der Verwendung des niedrigsten Anteils an eingeatmetem Sauerstoff (FiO2) aufgrund der Toxizität einer hohen Sauerstoffkonzentration und Rekrutierungsmanövern (RM). Es besteht jedoch kein Konsens über die Höhe des anzuwendenden positiven endtidalen Drucks (PEEP). Ein niedriges PEEP-Niveau erhöht das Risiko eines Alveolarkollaps, während ein zu hohes Niveau zu einer Überdehnung der Alveolen führt und den Lungentotraum vergrößert. Der PEEP wird normalerweise für jeden Patienten willkürlich auf 5 cmH2O festgelegt, was die individuellen Eigenschaften des Patienten nicht berücksichtigt. Kürzlich durchgeführte klinische Studien in der Thoraxchirurgie zeigten, dass die Titration des PEEP nach dem niedrigsten Atemwegsdruck [endinspiratorischer Plateaudruck – endexspiratorischer Gesamtdruck] im Vergleich zu einem Standard-PEEP von 5 cmH2O die Oxygenierung und Lungenmechanik erhöhte und signifikant abnahm respiratorische Komplikationen.

Der transpulmonale Druck (PTP) ist die momentane Differenz zwischen Alveolardruck und Pleuradruck. Um den alveolokapillaren Gasaustausch zu optimieren, sollte der PEEP-Pegel titriert werden, bis die beste Lungencompliance (CL) erreicht ist, definiert durch das Verhältnis [(Tidalvolumen) / (treibende PTP = endinspiratorische PTP - endexspiratorische PTP) ]. Da das Atemzugvolumen am Beatmungsgerät eingestellt wird, ist der PEEP-Pegel, der dem besten CL entspricht, derjenige, der dem niedrigsten treibenden PTP zugeordnet ist. Die Strategie der „offenen Lunge“ besteht darin, das PEEP-Niveau gemäß dem besten CL festzulegen, was ein individualisierter Ansatz ist, der wahrscheinlich physiologischer ist als die Standardbehandlung.

Der mit einem Ösophaguskatheter gemessene Ösophagusdruck (PES) ist eine validierte Schätzung des Pleuradrucks. Dann könnte der PTP durch die Differenz [Atemwegsplateaudruck – PES] angenähert werden. Die Platzierung eines Ösophaguskatheters ist sicher, vorausgesetzt, dass die Verwendung Kontraindikationen (hauptsächlich Ösophaguserkrankungen oder Varizen) respektiert.

Bei ARDS war der Ansatz mit offener Lunge unter Verwendung eines Ösophaguskatheters mit einem besseren klinischen Ergebnis verbunden als das nicht-individualisierte Standardprotokoll. In der laparoskopischen Chirurgie sind die Auswirkungen von PEEP auf die PTP ebenfalls gut beschrieben. In der Thoraxchirurgie gehört die Überwachung von PES und PTP bisher nicht zur üblichen Versorgung. Unseres Wissens nach hat nur eine Studie die PTP-Veränderungen während OLV beschrieben. In dieser Studie unterschied sich der beste PEEP während der OLV von einem Patienten zum anderen, was der „Einheitsgröße“-Theorie widerspricht. Daher sollte der PEEP titriert und individualisiert werden. Dennoch ist der Atemwegsdruck nur eine Annäherung an den PTP, da er den Pleuradruck nicht berücksichtigt, der ein nicht zu vernachlässigender extraalveolärer Faktor ist, wenn es um Patienten mit Lungen- oder Pleuraerkrankungen geht. Genauer ist sicherlich die Messung der treibenden PTP mit einem Ösophaguskatheter.