Porównanie dwóch strategii wentylacji jednego płuca u pacjentów poddawanych zabiegowi resekcji raka płuca. (I-PEEP-THO)

Operacja resekcji płuca odgrywa kluczową rolę w leczeniu zlokalizowanego raka płuca. Podczas operacji klatki piersiowej konieczna jest izolacja płuc. Wentylacja jednego płuca (OLV) wiąże się z częstymi śródoperacyjnymi powikłaniami oddechowymi, hipoksemią lub uszkodzeniem płuc związanymi z wentylacją mechaniczną. Zdarzenia śródoperacyjne zwiększają ryzyko powikłań pooperacyjnych wynikających z hipoksemii (migotanie przedsionków, delirium, ostre uszkodzenie nerek) lub uszkodzenia płuc (niedodma, obrzęk płuc, zapalenie płuc, zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS)).

Podczas OLV zaleca się obecnie stosowanie strategii wentylacji ochronnej, obejmującej małą objętość oddechową (VT), użycie najniższej frakcji wdychanego tlenu (FiO2) ze względu na toksyczność wysokiego stężenia tlenu oraz manewry rekrutacyjne (RM). Nie ma jednak zgody co do poziomu dodatniego ciśnienia końcowo-wydechowego (PEEP), jaki należy zastosować. Niski poziom PEEP zwiększa ryzyko zapadnięcia się pęcherzyków płucnych, gdy zbyt wysoki poziom prowadzi do nadmiernego rozciągnięcia pęcherzyków płucnych i zwiększa martwą przestrzeń płuc. PEEP jest zwykle ustalany arbitralnie na 5 cmH2O dla każdego pacjenta, co nie uwzględnia indywidualnych cech pacjenta. Niedawne badania kliniczne w chirurgii klatki piersiowej wykazały, że miareczkowanie PEEP zgodnie z najniższym ciśnieniem napędzającym drogi oddechowe [ciśnienie plateau na końcu wdechu – całkowite ciśnienie na końcu wydechu], w porównaniu ze standardowym PEEP wynoszącym 5 cmH2O, zwiększa utlenowanie i mechanikę płuc oraz znacznie zmniejsza powikłania oddechowe.

Ciśnienie przezpłucne (PTP) to chwilowa różnica między ciśnieniem pęcherzykowym a ciśnieniem opłucnowym. W celu optymalizacji wymiany gazowej pęcherzykowo-włośniczkowej poziom PEEP należy miareczkować do osiągnięcia najlepszej podatności płuc (CL), określonej stosunkiem [(objętość oddechowa) / (jazda PTP = końcowo-wdechowe PTP - końcowo-wydechowe PTP) ]. Ponieważ objętość oddechowa jest ustawiona na respiratorze, poziom PEEP odpowiadający najlepszemu CL jest poziomem powiązanym z najniższym PTP podczas jazdy. Strategia „otwartego płuca” polega na ustaleniu poziomu PEEP według najlepszego CL, co jest podejściem zindywidualizowanym, prawdopodobnie bardziej fizjologicznym niż opieka standardowa.

Ciśnienie przełykowe (PES) mierzone przez cewnik przełykowy jest potwierdzoną oceną ciśnienia opłucnowego. Wówczas PTP można by przybliżyć różnicą [ciśnienie plateau w drogach oddechowych – PES]. Założenie cewnika przełykowego jest bezpieczne pod warunkiem przestrzegania przeciwwskazań (głównie choroby przełyku lub żylaki).

W ARDS dostęp z otwartego płuca z użyciem cewnika przełykowego wiązał się z lepszym wynikiem klinicznym niż standardowy protokół niezindywidualizowany. W chirurgii laparoskopowej dobrze opisano również wpływ PEEP na PTP. W chirurgii klatki piersiowej do tej pory monitorowanie PES i PTP nie jest częścią zwykłej opieki. Według naszej wiedzy tylko jedno badanie opisywało zmiany PTP podczas OLV. W tym badaniu najlepszy PEEP podczas OLV różnił się u poszczególnych pacjentów, co jest sprzeczne z teorią „jeden rozmiar dla wszystkich”. W związku z tym PEEP należy miareczkować i indywidualizować. Niemniej jednak ciśnienie napędzające drogi oddechowe jest tylko przybliżeniem PTP, ponieważ nie uwzględnia ciśnienia opłucnowego, które jest istotnym czynnikiem pozapęcherzykowym, gdy mówimy o pacjentach z chorobami płuc lub opłucnej. Pomiar napędzającego PTP za pomocą cewnika przełykowego jest z pewnością dokładniejszy.