Comparação de duas estratégias de ventilação monopulmonar em pacientes submetidos à cirurgia de ressecção pulmonar carcinológica. (I-PEEP-THO)

A cirurgia de ressecção pulmonar desempenha um papel fundamental no tratamento do câncer de pulmão localizado. Durante a cirurgia torácica, o isolamento pulmonar é necessário. A ventilação monopulmonar (VOL) está associada a frequentes complicações respiratórias intraoperatórias, hipoxemia ou lesão pulmonar relacionada à ventilação mecânica. Eventos intraoperatórios aumentam o risco de complicações pós-operatórias resultantes de hipoxemia (fibrilação atrial, delirium, lesão renal aguda) ou lesão pulmonar (atelectasia, edema pulmonar, pneumonia, síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA)).

Durante o VMP, uma estratégia de ventilação protetora é agora recomendada, incluindo baixo volume corrente (VT), usando a menor fração inspirada de oxigênio (FiO2) devido à toxicidade da alta concentração de oxigênio e manobras de recrutamento (RM). Mas não há consenso sobre o nível de pressão expiratória positiva (PEEP) a aplicar. Um nível baixo de PEEP aumenta o risco de colapso alveolar, quando um nível muito alto leva à hiperdistensão alveolar e aumenta o espaço morto pulmonar. A PEEP geralmente é fixada arbitrariamente em 5 cmH2O para cada paciente, o que não leva em consideração as características individuais do paciente. Ensaios clínicos recentes em cirurgia torácica mostraram que a titulação da PEEP de acordo com a menor pressão de condução das vias aéreas [pressão de platô inspiratória final - pressão expiratória final total], em comparação com uma PEEP padrão de 5 cmH2O, aumentou a oxigenação e a mecânica pulmonar e diminuiu significativamente complicações respiratórias.

A pressão transpulmonar (PTP) é a diferença instantânea entre a pressão alveolar e a pressão pleural. A fim de otimizar a troca gasosa alveocapilar, o nível de PEEP deve ser titulado até atingir a melhor complacência pulmonar (CL), definida pela relação [(volume corrente) / (conduzindo PTP = PTP inspiratório final - PTP expiratório final) ]. Como o volume corrente é ajustado no ventilador, o nível de PEEP correspondente ao melhor CL é aquele associado ao menor PTP de condução. A estratégia do "pulmão aberto" consiste em ajustar o nível de PEEP de acordo com o melhor CL, o que é uma abordagem individualizada, provavelmente mais fisiológica do que o tratamento padrão.

A pressão esofágica (PES) medida por um cateter esofágico é uma estimativa validada da pressão pleural. Então, o PTP poderia ser aproximado pela diferença [pressão de platô nas vias aéreas - PES]. A colocação de um cateter esofágico é segura desde que o uso respeite as contra-indicações (principalmente doença esofágica ou varizes).

Na SDRA, a abordagem de pulmão aberto usando um cateter esofágico foi associada a um melhor resultado clínico do que o protocolo padrão não individualizado. Na cirurgia laparoscópica, os efeitos da PEEP sobre o PTP também são bem descritos. Na cirurgia torácica, até o momento, o monitoramento do PES e PTP não faz parte dos cuidados habituais. Até onde sabemos, apenas um estudo descreveu as alterações do PTP durante a VMP. Neste estudo, a melhor PEEP durante o VMP diferiu de um paciente para outro, o que contraria a teoria do "tamanho único". Assim, a PEEP deve ser titulada e individualizada. No entanto, a pressão de condução das vias aéreas é apenas uma aproximação do PTP, pois não leva em consideração a pressão pleural, que é um fator extra-alveolar não desprezível quando se fala em pacientes com doenças pulmonares ou pleurais. Medir o PTP de condução usando um cateter esofágico é certamente mais preciso.