Confronto di due strategie di ventilazione monopolmone in pazienti sottoposti a chirurgia di resezione polmonare carcinologica. (I-PEEP-THO)

La chirurgia di resezione polmonare svolge un ruolo chiave nel trattamento del carcinoma polmonare localizzato. Durante la chirurgia toracica è necessario l'isolamento del polmone. La ventilazione monopolmone (OLV) è associata a frequenti complicanze respiratorie intraoperatorie, ipossiemia o danno polmonare correlato alla ventilazione meccanica. Gli eventi intraoperatori aumentano il rischio di complicanze postoperatorie derivanti da ipossiemia (fibrillazione atriale, delirio, danno renale acuto) o danno polmonare (atelettasia, edema polmonare, polmonite, sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS)).

Durante la VMP, è ora raccomandata una strategia di ventilazione protettiva, che includa un basso volume corrente (VT), utilizzando la frazione più bassa di ossigeno inspirato (FiO2) a causa della tossicità dell'elevata concentrazione di ossigeno e le manovre di reclutamento (RM). Ma non c'è consenso sul livello di pressione positiva di fine marea (PEEP) da applicare. Un livello basso di PEEP aumenta il rischio di collasso alveolare, mentre un livello troppo alto porta a sovradistensione alveolare e aumenta lo spazio morto polmonare. La PEEP è solitamente fissata arbitrariamente a 5 cmH2O per ogni paziente, il che non tiene conto delle caratteristiche individuali del paziente. Recenti studi clinici in chirurgia toracica hanno dimostrato che la titolazione della PEEP in base alla pressione di guida delle vie aeree più bassa [pressione di plateau di fine inspirazione - pressione totale di fine espirazione], rispetto a una PEEP standard di 5 cmH2O, ha aumentato l'ossigenazione e la meccanica polmonare e ha ridotto significativamente complicanze respiratorie.

La pressione transpolmonare (PTP) è la differenza istantanea tra la pressione alveolare e la pressione pleurica. Al fine di ottimizzare lo scambio gassoso alveolocapillare, il livello di PEEP dovrebbe essere titolato fino al raggiungimento della migliore compliance polmonare (CL), definita dal rapporto [(volume corrente) / (PTP guida = PTP di fine inspirazione - PTP di fine espirazione) ]. Poiché il volume corrente è impostato sul ventilatore, il livello di PEEP corrispondente alla CL migliore è quello associato al PTP di guida più basso. La strategia del "polmone aperto" consiste nell'impostare il livello di PEEP secondo la migliore CL, che è un approccio individualizzato, probabilmente più fisiologico rispetto alla cura standard.

La pressione esofagea (PES) misurata da un catetere esofageo è una stima convalidata della pressione pleurica. Quindi, il PTP potrebbe essere approssimato dalla differenza [pressione di plateau delle vie aeree - PES]. Il posizionamento di un catetere esofageo è sicuro a condizione che l'uso rispetti le controindicazioni (principalmente malattie esofagee o varici).

Nell'ARDS, l'approccio a polmone aperto utilizzando un catetere esofageo è stato associato a un risultato clinico migliore rispetto al protocollo standard non individualizzato. Nella chirurgia laparoscopica sono ben descritti anche gli effetti della PEEP sul PTP. In chirurgia toracica, ad oggi, il monitoraggio di PES e PTP non fa parte delle consuete cure. A nostra conoscenza, solo uno studio ha descritto i cambiamenti PTP durante VMP. In questo studio, la migliore PEEP durante la VMP differiva da un paziente all'altro, il che va contro la teoria della "taglia unica". Pertanto, la PEEP dovrebbe essere titolata e individualizzata. Tuttavia, la pressione di guida delle vie aeree è solo un'approssimazione del PTP, poiché non tiene conto della pressione pleurica, che è un fattore extra-alveolare non trascurabile quando si parla di pazienti con malattie polmonari o pleuriche. La misurazione del PTP guida utilizzando un catetere esofageo è sicuramente più accurata.