Endoskopický postupný přístup vs agresivní debridement velké pankreatické nekrózy

ÚVOD Zatímco většina pacientů s akutní pankreatitidou trpí mírným a nekomplikovaným průběhem onemocnění, až u 20 % se vyvine závažnější průběh s rozvojem pankreatických a/nebo peripankreatických nekróz. Časem se tyto nekrózy zapouzdří s dobře definovanou zánětlivou stěnou, tzv. walled-off necroses (WON). Až 30 % WON se nakazí, což prodlužuje dobu hospitalizace (LOS), významně zvyšuje morbiditu a mortalitu a obecně vyžaduje určitý druh invazivního zásahu. Během posledních dvou dekád nahradil otevřenou chirurgii minimálně invazivní step-up přístup sestávající z perkutánní a/nebo endoskopické transluminální drenáže, po které v případě potřeby následuje perkutánní, video-asistovaný retroperitoneální debridement (VARD) nebo endoskopická nekrosektomie (EN). jako standardní léčba vedoucí ke zlepšení výsledků pacientů. Kodaňská univerzitní nemocnice Hvidovre již téměř dvě desetiletí léčila více než 400 WON pacientů se skutečným ročním počtem 40-50 pacientů. Toto centrum slouží jako terciární referenční centrum, jediné ve východním Dánsku, s 2,6 miliony obyvatel v pozadí. V souladu s mezinárodními směrnicemi byl jako standardní péče o infikované WON praktikován endoskopický postupný přístup. Tento přístup se řídí mezinárodními doporučeními odložit procedury indexu alespoň na čtyři týdny po propuknutí pankreatitidy (pro zajištění enkapsulace) a poté použít pouze co nejméně invazivní intervenci. Rozhodnutí o zvýšení je vyvoláno nepřítomností biochemického a/nebo klinického zlepšení nebo klinického zhoršení.

V poslední době byly zavedeny kovové stenty s aplikací lumen (LAMS) pro transluminální léčbu sbírek pankreatické tekutiny. Stent je plně pokrytý a tvarovaný se dvěma oboustrannými kotevními přírubami se sedlem mezi nimi. Vyhrazený zaváděcí systém skrz dalekohled, kde hrot slouží jako elektrokauterizační zařízení, umožňuje extraluminální přístup a rozvinutí stentu. Obvykle byla metodou volby transmurální drenáž s instalací dvou dvojitých pigtailových plastových stentů (DPS). Přestože se drenáž plastovými stenty jeví jako non-inferiorní než LAMS, metoda DPS implikuje potřebu opakované dilatace drenážního traktu z důvodu spontánního uzávěru traktu a tím pravděpodobně i vyššího počtu endoskopických výkonů. Udržením průchodnosti transmurálního traktu může LAMS zlepšit drenáž a usnadnit endoskopickou nekrosektomii, která může být dokonce provedena během indexového výkonu (přímá endoskopická nekrosektomie (DEN)).

LOS je významný u pacientů léčených pro infikované WON, zejména u pacientů se složitým a velkým množstvím tekutin. Copenhagen University Hvidovre Hospital má jednu z největších prospektivních databází jednoho centra, která registruje všechny pacienty léčené WON. Medián LOS u pacientů s velkými WON přesahujícími 15 cm v průměru léčených step-up přístupem je 58 dní. Během pobytu v nemocnici pacienti absolvují týdenní endoskopické nebo chirurgické výkony a řada pacientů navíc potřebuje ošetření na jednotce intenzivní péče. Léčba pacientů s WON společně přináší značnou ekonomickou zátěž pro systém zdravotní péče. Navíc i v prostředí terciární péče je úmrtnost stále až 15 % ve složitých případech s velkým množstvím tekutin. Úmrtnost pacientů vyžadujících léčbu na jednotce intenzivní péče (JIP) je mnohem vyšší, téměř 40 %. Neprotokolované případy s naléhavou potřebou rozšířené léčby (např. případy s malignitami vyžadujícími operaci nebo onkologickou terapii) byly úspěšně léčeny zrychleným léčebným algoritmem. Stejně tak mezinárodní multicentrická studie zjistila, že agresivní léčba byla bezpečná se slibnými výsledky. Invastegátoři předpokládají, že obecná změna léčebného algoritmu podněcující agresivní léčebný algoritmus namísto klasického step-up přístupu by mohla nejen zkrátit LOS, ale také snížit mortalitu u pacientů léčených pro velké WON.

CÍL Porovnat konvenční endoskopický step-up přístup s akcelerovaným léčebným algoritmem pomocí DEN.

NÁVRH STUDIE Jednocentrová otevřená, randomizovaná, kontrolovaná 2 ozbrojená nadřazená studie.

Pacienti s akutní, nekrotizující pankreatitidou a WON přesahujícím průměr 15 cm budou randomizováni buď k endoskopickému step-up přístupu nebo k přímé endoskopické nekrosektomii.

Primárním cílovým parametrem je složený z úmrtí, závažných komplikací, které se objeví do 6 měsíců po randomizaci, nebo délky pobytu delší než 58 dní.

Z výsledků dříve publikovaných Kodaňskou univerzitní nemocnicí Hvidovre vyplývá, že riziko úmrtí způsobilých pacientů se odhaduje na 5 %, riziko závažných komplikací je 5 %, zatímco riziko překročení LOS nad 58 dní je 50 %. . Vyšetřovatelé předpokládají, že riziko úmrtí a závažných komplikací zůstane na 5 %, resp. 5 %, přičemž počet pacientů překračujících LOS 58 dní se sníží o 75 % až 12,5 %. Na základě těchto odhadů se požaduje, aby 48 pacientů mělo 80% změnu (5% signifikantní úroveň) detekce nárůstu úspěšnosti v primárním výstupním měření ze 40% v kontrolní skupině na 77,5% v intervenční skupině.

Vyšetřovatelé po zařazení 25 pacientů provedou průběžnou analýzu, aby posoudili, zda je jedna ze studijních skupin lepší v rozsahu, který bude eticky vyžadovat předčasné ukončení studie. Stejně tak bude bezpečnost průběžně vyhodnocována ve spolupráci s etickou komisí.