Endoskopisk step-up-tilgang vs aggressiv debridering af stor pancreas-walled-off nekrose

INTRODUKTION Mens de fleste patienter med akut pancreatitis lider af et mildt og ukompliceret sygdomsforløb, udvikler op til 20 % et mere alvorligt forløb med udvikling af pancreas- og/eller peripancreatiske nekroser. Med tiden bliver disse nekroser indkapslet med en veldefineret inflammatorisk væg, såkaldte walled-off nekroser (WON'er). Op til 30 % af WON bliver inficeret, hvilket forlænger hospitalsopholdslængden (LOS), øger sygeligheden og dødeligheden betydeligt og kræver generelt en form for invasiv intervention. I løbet af de sidste to årtier har en minimalt invasiv step-up tilgang bestående af perkutan og/eller endoskopisk, transluminal drænage efterfulgt, om nødvendigt, af perkutan, videoassisteret retroperitoneal debridement (VARD) eller endoskopisk nekrosektomi (EN), erstattet åben kirurgi som standardbehandling, hvilket resulterer i forbedrede patientresultater. Københavns Universitetshospital Hvidovre har i næsten to årtier behandlet mere end 400 WON-patienter med et reelt årligt antal på 40-50 patienter. Dette center fungerer som et tertiært henvisningscenter, det eneste i Østdanmark, med en baggrundsbefolkning på 2,6 mio. I overensstemmelse med internationale retningslinjer er endoskopisk step-up tilgang blevet praktiseret som standardbehandling for inficerede WON'er. Denne tilgang følger internationale anbefalinger om at udsætte indeksprocedurer indtil mindst fire uger efter debut af pancreatitis (for at sikre indkapsling) og derefter kun anvende den mindst invasive intervention, der er nødvendig. Beslutningen om step-up udløses af fravær af biokemisk og/eller klinisk forbedring eller klinisk forringelse.

For nylig er lumen-apposing metal stents (LAMS) blevet introduceret til transluminal behandling af bugspytkirtelvæskesamlinger. Stenten er fuldt dækket og formet med to bilaterale ankerflanger med en sadel imellem. Et dedikeret tilførselssystem gennem skopet, hvor spidsen fungerer som en elektrokauteriseringsanordning, muliggør ekstra-luminal adgang og udlægning af stenten. Traditionelt har transmural dræning med installation af to dobbelte pigtail-plaststents (DPS) været den foretrukne metode. Selvom dræning med plaststents synes ikke at være ringere end LAMS, indebærer DPS-metoden et behov for gentagne dilatation af drænkanalen på grund af spontan lukning af kanalen og derved sandsynligvis et højere antal endoskopiske procedurer. Ved at beholde det transmurale traktat patent kan LAMS forbedre dræningen og lette endoskopisk nekrosektomi, som endda kan udføres under indeksproceduren (direkte endoskopisk nekrosektomi (DEN)).

LOS er betydelig for patienter, der behandles for inficeret WON, især dem med komplekse og store væskeansamlinger. Københavns Universitet Hvidovre Hospital har en af ​​de største potentielle enkeltcenterdatabaser, der registrerer alle patienter behandlet med WON. Median LOS for patienter med store WON'er på over 15 cm i diameter behandlet med step-up-metoden er 58 dage. Under hospitalsopholdet gennemgår patienterne ugentlige endoskopiske eller kirurgiske indgreb, og mange patienter har desuden behov for behandling på intensivafdelingen. Tilsammen medfører behandlingen af ​​patienter med WON en betydelig økonomisk byrde for sundhedsvæsenet. Desuden er dødeligheden, selv i en tertiær pleje, stadig op til 15 % i komplekse tilfælde med store væskeopsamlinger. Dødeligheden hos patienter, der har behov for behandling på intensiv afdeling (ICU), er meget højere, næsten 40 %. Uprotokollerede tilfælde med presserende behov for et udvidet behandlingsforløb (f. tilfælde med malignitet, der kræver operation eller onkologisk terapi) er blevet behandlet med succes med en accelereret behandlingsalgoritme. Ligeledes fandt en international multicenterundersøgelse, at en aggressiv behandling var sikker med lovende resultater. Invastegatorerne antager, at en generel ændring i behandlingsalgoritmen, der anstifter en aggressiv behandlingsalgoritme i stedet for en klassisk step-up tilgang, ikke kun kan forkorte LOS, men også reducere dødeligheden hos patienter behandlet for store WONs.

MÅL At sammenligne en konventionel endoskopisk step-up tilgang med en accelereret behandlingsalgoritme ved hjælp af DEN.

STUDIEDESIGN Et enkeltcenter åbent, randomiseret, kontrolleret 2-armet overlegenhedsstudie.

Patienter med akut, nekrotiserende pancreatitis og WON over en diameter på 15 cm vil blive randomiseret til enten den endoskopiske step-up tilgang eller direkte endoskopisk nekrosektomi.

Det primære endepunkt er en sammensætning af dødsfald, større komplikationer, der opstår inden for 6 måneder efter randomisering, eller en opholdstid på mere end 58 dage.

Fra resultater tidligere offentliggjort af Københavns Universitetshospital Hvidovre, er det vist, at risikoen for dødsfald for berettigede patienter er estimeret til 5 %, risikoen for større komplikationer er 5 %, mens risikoen for at overskride en LOS på over 58 dage er 50 %. . Efterforskerne antager, at risikoen for død og større komplikationer forbliver på henholdsvis 5 % og 5 %, mens antallet af patienter, der overstiger en LOS på 58 dage, vil blive reduceret med 75 % til 12,5 %. Baseret på disse estimater skal 48 patienter have en ændring på 80 % (5 % signifikant niveau) for at påvise en stigning i succesrate i det primære resultatmål fra 40 % i kontrolgruppen til 77,5 % i interventionsgruppen.

Investigatorerne vil efter inklusion af 25 patienter foretage en interimsanalyse for at vurdere, om en af ​​undersøgelsesgrupperne er overlegne i et omfang, der etisk vil kræve en tidlig afslutning af undersøgelsen. Ligeledes vil sikkerheden løbende blive vurderet i samarbejde med den etiske komité.