Approccio step-up endoscopico rispetto allo sbrigliamento aggressivo della necrosi murata del grande pancreas

INTRODUZIONE Mentre la maggior parte dei pazienti con pancreatite acuta soffre di un decorso lieve e non complicato della malattia, fino al 20% sviluppa un decorso più grave con lo sviluppo di necrosi pancreatiche e/o peripancreatiche. Con il tempo, queste necrosi vengono incapsulate in un muro infiammatorio ben definito, le cosiddette necrosi murate (WON). Fino al 30% dei WON viene infettato, il che prolunga la durata della degenza ospedaliera (LOS), aumenta significativamente la morbilità e la mortalità e generalmente richiede un qualche tipo di intervento invasivo. Negli ultimi due decenni, un approccio step-up minimamente invasivo consistente in drenaggio percutaneo e/o endoscopico transluminale seguito, se necessario, da debridement retroperitoneale percutaneo video-assistito (VARD) o necrosectomia endoscopica (EN), ha sostituito la chirurgia a cielo aperto come trattamento standard con conseguente miglioramento dei risultati per i pazienti. Il Copenhagen University Hospital Hvidovre ha curato per quasi due decenni più di 400 pazienti WON con un numero annuo effettivo di 40-50 pazienti. Questo centro funge da centro di riferimento terziario, l'unico nella Danimarca orientale, con una popolazione di base di 2,6 milioni. In linea con le linee guida internazionali, l'approccio step-up endoscopico è stato praticato come cura standard per i WON infetti. Questo approccio segue le raccomandazioni internazionali di ritardare le procedure indice fino ad almeno quattro settimane dopo l'esordio della pancreatite (per garantire l'incapsulamento) e quindi applicare solo l'intervento meno invasivo necessario. La decisione di intensificare è innescata dall'assenza di miglioramento biochimico e/o clinico o di deterioramento clinico.

Recentemente, sono stati introdotti stent metallici che impongono il lume (LAMS) per il trattamento transluminale delle raccolte di liquido pancreatico. Lo stent è completamente ricoperto e sagomato con due flange di ancoraggio bilaterali con una sella in mezzo. Un sistema di rilascio attraverso l'endoscopio dedicato, in cui la punta funge da dispositivo di elettrocauterizzazione, consente l'accesso extraluminale e il rilascio dello stent. Convenzionalmente, il drenaggio transmurale con l'installazione di due stent in plastica a doppio codino (DPS) è stato il metodo di scelta. Sebbene il drenaggio con stent di plastica sembri non inferiore al LAMS, il metodo DPS implica la necessità di una dilatazione ripetuta del tratto di drenaggio a causa della chiusura spontanea del tratto e quindi probabilmente un maggior numero di procedure endoscopiche. Mantenendo la pervietà del tratto transmurale, LAMS può migliorare il drenaggio e facilitare la necrosectomia endoscopica, che può essere eseguita anche durante la procedura indice (necrosectomia endoscopica diretta (DEN)).

La LOS è considerevole per i pazienti trattati per WON infetti, in particolare quelli con raccolte fluide complesse e di grandi dimensioni. L'ospedale Hvidovre dell'Università di Copenaghen dispone di uno dei più grandi database prospettici di un singolo centro che registra tutti i pazienti trattati con WON. La LOS mediana per i pazienti con WON di grandi dimensioni superiori a 15 cm di diametro trattati con l'approccio step-up è di 58 giorni. Durante la degenza ospedaliera, i pazienti vengono sottoposti a procedure endoscopiche o chirurgiche settimanali e molti pazienti necessitano inoltre di cure nell'unità di terapia intensiva. Insieme, il trattamento dei pazienti con WON comporta un notevole onere economico per il sistema sanitario. Inoltre, anche in un contesto di assistenza terziaria, la mortalità è ancora fino al 15% in casi complessi con grandi raccolte di fluidi. La mortalità nei pazienti che necessitano di cure in unità di terapia intensiva (ICU) è molto più alta, quasi il 40%. Casi non protocollati con necessità urgenti di un ciclo di trattamento potenziato (ad es. casi con malignità che richiedono intervento chirurgico o terapia oncologica) sono stati trattati con successo con un algoritmo di trattamento accelerato. Allo stesso modo, uno studio multicentrico internazionale ha scoperto che un trattamento aggressivo era sicuro con risultati promettenti. Gli invasori ipotizzano che un'alterazione generale nell'algoritmo di trattamento che istighi un algoritmo di trattamento aggressivo invece di un classico approccio step-up potrebbe non solo accorciare la LOS, ma anche ridurre la mortalità nei pazienti trattati per grandi WON.

OBIETTIVO Confrontare un approccio step-up endoscopico convenzionale con un algoritmo di trattamento accelerato utilizzando DEN.

DISEGNO DELLO STUDIO Uno studio di superiorità a 2 bracci in aperto, randomizzato, controllato a centro singolo.

I pazienti con pancreatite acuta necrotizzante e WON che superano un diametro di 15 cm saranno randomizzati all'approccio step-up endoscopico o alla necrosectomia endoscopica diretta.

L'endpoint primario è un composito di decesso, complicanze maggiori che si verificano entro 6 mesi dalla randomizzazione o durata della degenza superiore a 58 giorni.

Dai risultati precedentemente pubblicati dal Copenhagen University Hospital Hvidovre, è dimostrato che il rischio di morte per i pazienti idonei è stimato al 5%, il rischio di complicanze maggiori è del 5%, mentre il rischio di superare una LOS superiore a 58 giorni è del 50% . I ricercatori presumono che il rischio di morte e complicanze maggiori rimarrà rispettivamente al 5% e al 5%, mentre il tasso di pazienti che superano una LOS di 58 giorni sarà ridotto dal 75% al ​​12,5%. Sulla base di queste stime, 48 pazienti devono avere una variazione dell'80% (livello significativo del 5%) nel rilevare un aumento del tasso di successo nella misura dell'esito primario dal 40% nel gruppo di controllo al 77,5% nel gruppo interventistico.

Gli investigatori dopo l'inclusione di 25 pazienti condurranno un'analisi ad interim per valutare se uno dei gruppi di studio è superiore in misura tale da richiedere eticamente una conclusione anticipata dello studio. Allo stesso modo, la sicurezza sarà costantemente valutata in collaborazione con il comitato etico.