Endoskopischer Step-up-Ansatz vs. aggressives Debridement einer großen Walled-off-Nekrose der Bauchspeicheldrüse

EINFÜHRUNG Während die meisten Patienten mit akuter Pankreatitis einen milden und unkomplizierten Krankheitsverlauf haben, entwickeln bis zu 20 % einen schwereren Verlauf mit Entwicklung von Pankreas- und/oder peripankreatischen Nekrosen. Mit der Zeit werden diese Nekrosen von einer gut definierten Entzündungswand eingekapselt, den sogenannten walled-off necroses (WONs). Bis zu 30 % der WONs infizieren sich, was die Dauer des Krankenhausaufenthalts (LOS) verlängert, die Morbidität und Mortalität erheblich erhöht und im Allgemeinen eine Art invasiver Intervention erfordert. In den letzten zwei Jahrzehnten hat ein minimalinvasives Step-up-Verfahren, bestehend aus einer perkutanen und/oder endoskopischen, transluminalen Drainage, gegebenenfalls gefolgt von einem perkutanen, videoassistierten retroperitonealen Debridement (VARD) oder einer endoskopischen Nekrosektomie (EN), die offene Operation abgelöst als Standardbehandlung, was zu verbesserten Patientenergebnissen führt. Das Kopenhagener Universitätskrankenhaus Hvidovre hat seit fast zwei Jahrzehnten mehr als 400 WON-Patienten behandelt, mit einer tatsächlichen jährlichen Zahl von 40-50 Patienten. Dieses Zentrum dient als tertiäres Überweisungszentrum, das einzige in Ostdänemark mit einer Hintergrundbevölkerung von 2,6 Millionen. In Übereinstimmung mit internationalen Richtlinien wurde der endoskopische Step-up-Ansatz als Standardbehandlung für infizierte WONs praktiziert. Dieser Ansatz folgt den internationalen Empfehlungen, Indexverfahren bis mindestens vier Wochen nach Beginn der Pankreatitis zu verschieben (um eine Einkapselung sicherzustellen) und dann nur die am wenigsten invasive Intervention anzuwenden, die erforderlich ist. Die Entscheidung zur Erhöhung wird durch das Fehlen einer biochemischen und/oder klinischen Verbesserung oder einer klinischen Verschlechterung ausgelöst.

Kürzlich wurden Lumen-apposing metal stents (LAMS) für die transluminale Behandlung von Flüssigkeitsansammlungen der Bauchspeicheldrüse eingeführt. Der Stent ist vollständig bedeckt und mit zwei bilateralen Ankerflanschen mit einem Sattel dazwischen geformt. Ein dediziertes Einführungssystem durch das Endoskop, bei dem die Spitze als Elektrokauter dient, ermöglicht den extraluminalen Zugang und die Platzierung des Stents. Herkömmlicherweise war die transmurale Drainage mit Installation von zwei doppelten Pigtail-Kunststoffstents (DPS) die Methode der Wahl. Obwohl die Drainage mit Kunststoffstents der LAMS nicht unterlegen zu sein scheint, impliziert die DPS-Methode die Notwendigkeit einer wiederholten Dilatation des Drainagetrakts aufgrund des spontanen Verschlusses des Kanals und damit wahrscheinlich eine höhere Anzahl endoskopischer Eingriffe. Durch die Beibehaltung des transmuralen Trakts kann LAMS die Drainage verbessern und die endoskopische Nekrosektomie erleichtern, die sogar während des Indexverfahrens durchgeführt werden kann (direkte endoskopische Nekrosektomie (DEN)).

Die LOS ist bei Patienten, die wegen infizierter WON behandelt werden, beträchtlich, insbesondere bei Patienten mit komplexen und großen Flüssigkeitsansammlungen. Das Hvidovre-Krankenhaus der Universität Kopenhagen verfügt über eine der größten prospektiven Einzelzentrumsdatenbanken, in der alle mit WON behandelten Patienten registriert sind. Die mediane LOS für Patienten mit großen WONs von mehr als 15 cm Durchmesser, die mit dem Step-up-Ansatz behandelt wurden, beträgt 58 Tage. Während des Krankenhausaufenthaltes werden die Patienten wöchentlich endoskopisch oder chirurgischen Eingriffen unterzogen, viele Patienten müssen zusätzlich auf der Intensivstation behandelt werden. Zusammengenommen bedeutet die Behandlung von Patienten mit WON eine erhebliche wirtschaftliche Belastung für das Gesundheitssystem. Darüber hinaus beträgt die Sterblichkeit selbst in einer tertiären Versorgungsumgebung in komplexen Fällen mit großen Flüssigkeitsansammlungen immer noch bis zu 15 %. Die Sterblichkeit bei Patienten, die eine Behandlung auf der Intensivstation (ICU) benötigen, ist viel höher, fast 40 %. Nicht protokollierte Fälle mit dringendem Bedarf für einen erweiterten Behandlungsverlauf (z. Fälle mit malignen Erkrankungen, die eine Operation oder onkologische Therapie erfordern) wurden erfolgreich mit einem beschleunigten Behandlungsalgorithmus behandelt. Ebenso fand eine internationale multizentrische Studie heraus, dass eine aggressive Behandlung mit vielversprechenden Ergebnissen sicher war. Die Angreifer gehen davon aus, dass eine allgemeine Änderung des Behandlungsalgorithmus, die einen aggressiven Behandlungsalgorithmus anstelle eines klassischen Step-up-Ansatzes einleitet, nicht nur die LOS verkürzen, sondern auch die Mortalität bei Patienten reduzieren könnte, die wegen großer WONs behandelt werden.

ZIEL Vergleich eines konventionellen endoskopischen Step-up-Ansatzes mit einem beschleunigten Behandlungsalgorithmus unter Verwendung von DEN.

STUDIENDESIGN Eine Single-Center-Open-Label-, randomisierte, kontrollierte zweiarmige Überlegenheitsstudie.

Patienten mit akuter, nekrotisierender Pankreatitis und WON mit einem Durchmesser von mehr als 15 cm werden randomisiert entweder dem endoskopischen Step-up-Ansatz oder der direkten endoskopischen Nekrosektomie zugeteilt.

Der primäre Endpunkt setzt sich zusammen aus Tod, schwerwiegenden Komplikationen, die innerhalb von 6 Monaten nach der Randomisierung auftreten, oder Aufenthaltsdauer von mehr als 58 Tagen.

Aus zuvor vom Kopenhagener Universitätskrankenhaus Hvidovre veröffentlichten Ergebnissen geht hervor, dass das Sterberisiko für geeignete Patienten auf 5 % geschätzt wird, das Risiko schwerer Komplikationen 5 % beträgt und das Risiko, eine LOS von über 58 Tagen zu überschreiten, 50 % beträgt. . Die Prüfärzte gehen davon aus, dass das Risiko für Tod und schwerwiegende Komplikationen bei 5 % bzw. 5 % bleiben wird, während die Rate der Patienten, die eine LOS von 58 Tagen überschreiten, um 75 % auf 12,5 % reduziert wird. Basierend auf diesen Schätzungen müssen 48 Patienten eine 80-prozentige Veränderung (5-prozentiges signifikantes Niveau) aufweisen, um eine Steigerung der Erfolgsrate beim primären Ergebnismaß von 40 % in der Kontrollgruppe auf 77,5 % in der Interventionsgruppe zu erkennen.

Die Prüfärzte werden nach Einschluss von 25 Patienten eine Zwischenanalyse durchführen, um zu beurteilen, ob eine der Studiengruppen in einem Ausmaß überlegen ist, das ethisch einen vorzeitigen Abbruch der Studie erfordert. Ebenso wird die Sicherheit laufend in Zusammenarbeit mit der Ethikkommission bewertet.