Endoscopische stapsgewijze benadering versus agressief debridement van ommuurde necrose van de grote pancreas

INLEIDING Hoewel de meeste patiënten met acute pancreatitis een mild en ongecompliceerd ziekteverloop hebben, ontwikkelt tot 20% een ernstiger beloop met de ontwikkeling van pancreas- en/of peripancreatische necrose. Na verloop van tijd worden deze necrosen ingekapseld door een goed gedefinieerde ontstekingswand, de zogenaamde ommuurde necrosen (WON's). Tot 30% van de WON's raakt geïnfecteerd, wat de duur van het ziekenhuisverblijf (LOS) verlengt, de morbiditeit en mortaliteit aanzienlijk verhoogt en in het algemeen een vorm van invasieve interventie vereist. Gedurende de laatste twee decennia heeft een minimaal invasieve step-up benadering, bestaande uit percutane en/of endoscopische, transluminale drainage gevolgd, indien nodig, door percutane, video-geassisteerde retroperitoneale debridement (VARD) of endoscopische necrosectomie (EN), de open chirurgie vervangen als de standaardbehandeling, wat resulteert in verbeterde resultaten voor de patiënt. Het Universitair Ziekenhuis van Kopenhagen Hvidovre heeft al bijna twee decennia meer dan 400 WON-patiënten behandeld met een werkelijk jaarlijks aantal van 40-50 patiënten. Dit centrum dient als tertiair verwijzingscentrum, het enige in Oost-Denemarken, met een achtergrondpopulatie van 2,6 miljoen. In overeenstemming met internationale richtlijnen wordt de endoscopische step-up-benadering toegepast als standaardzorg voor geïnfecteerde WON's. Deze aanpak volgt internationale aanbevelingen om indexprocedures uit te stellen tot ten minste vier weken na het begin van pancreatitis (om inkapseling te verzekeren) en vervolgens alleen de minst ingrijpende interventie toe te passen die nodig is. De beslissing om een ​​stap verder te gaan wordt ingegeven door de afwezigheid van biochemische en/of klinische verbetering of klinische verslechtering.

Onlangs zijn lumen-aposed metal stents (LAMS) geïntroduceerd voor de transluminale behandeling van pancreasvloeistofcollecties. De stent is volledig bedekt en gevormd met twee bilaterale ankerflenzen met daartussen een zadel. Een speciaal door-de-scoop plaatsingssysteem, waarbij de tip dient als elektrocauterisatie-apparaat, maakt extraluminale toegang en ontplooiing van de stent mogelijk. Traditioneel is transmurale drainage met installatie van twee dubbele kunststof stents met varkensstaart (DPS) de voorkeursmethode geweest. Hoewel drainage met plastic stents niet inferieur lijkt aan LAMS, impliceert de DPS-methode de noodzaak van herhaalde dilatatie van het drainagekanaal vanwege spontane sluiting van het kanaal en daardoor waarschijnlijk een groter aantal endoscopische procedures. Door het octrooi van het transmurale kanaal te behouden, kan LAMS de drainage verbeteren en endoscopische necrosectomie vergemakkelijken, die zelfs kan worden uitgevoerd tijdens de indexprocedure (directe endoscopische necrosectomie (DEN)).

De LOS is aanzienlijk voor patiënten die worden behandeld voor geïnfecteerde WON, vooral degenen met complexe en grote vochtophopingen. Het Hvidovre-ziekenhuis van de Universiteit van Kopenhagen heeft een van de grootste prospectieve single-center databases waarin alle patiënten die met WON worden behandeld, worden geregistreerd. De mediane LOS voor patiënten met grote WON's van meer dan 15 cm in diameter die worden behandeld met de step-upbenadering, is 58 dagen. Tijdens het ziekenhuisverblijf ondergaan patiënten wekelijkse endoscopische of chirurgische ingrepen, en veel patiënten hebben bovendien een behandeling op de intensive care-afdeling nodig. Samen vormt de behandeling van patiënten met WON een substantiële economische belasting voor de gezondheidszorg. Bovendien is de mortaliteit, zelfs in een tertiaire zorgomgeving, nog steeds tot 15% in complexe gevallen met grote vochtophopingen. De mortaliteit bij patiënten die behandeling nodig hebben op de intensive care (ICU) is veel hoger, bijna 40%. Niet-geprotocolleerde gevallen met dringende behoefte aan een aanvullende behandelingskuur (bijv. gevallen met een maligniteit die chirurgie of oncologische therapie vereisen) succesvol zijn behandeld met een versneld behandelalgoritme. Evenzo bleek uit een internationale multicenterstudie dat een agressieve behandeling veilig was met veelbelovende resultaten. De onderzoekers veronderstellen dat een algemene wijziging in het behandelingsalgoritme die een agressief behandelingsalgoritme in gang zet in plaats van een klassieke step-upbenadering, niet alleen de LOS zou kunnen verkorten, maar ook de mortaliteit zou kunnen verminderen bij patiënten die worden behandeld voor grote WON's.

DOEL Het vergelijken van een conventionele endoscopische step-up benadering met een versneld behandelalgoritme dat gebruik maakt van DEN.

ONDERZOEKSOPZET Een single-center open-label, gerandomiseerde, gecontroleerde 2-armige superioriteitsstudie.

Patiënten met acute, necrotiserende pancreatitis en WON met een diameter van meer dan 15 cm worden gerandomiseerd naar ofwel de endoscopische step-up benadering of directe endoscopische necrosectomie.

Het primaire eindpunt is een samenstelling van overlijden, ernstige complicaties die optreden binnen 6 maanden na randomisatie, of verblijfsduur van meer dan 58 dagen.

Uit resultaten die eerder zijn gepubliceerd door het Universitair Ziekenhuis van Kopenhagen Hvidovre, blijkt dat het risico op overlijden voor in aanmerking komende patiënten wordt geschat op 5%, het risico op ernstige complicaties is 5%, terwijl het risico op overschrijding van een LOS van meer dan 58 dagen 50% is . De onderzoekers gaan ervan uit dat het risico op overlijden en ernstige complicaties respectievelijk 5% en 5% zal blijven, terwijl het aantal patiënten dat een LOS van 58 dagen overschrijdt met 75% tot 12,5% zal worden verminderd. Op basis van deze schattingen moeten 48 patiënten een verandering van 80% (5% significant niveau) hebben in het detecteren van een toename van het slagingspercentage in de primaire uitkomstmaat van 40% in de controlegroep tot 77,5% in de interventionele groep.

De onderzoekers zullen na opname van 25 patiënten een tussentijdse analyse uitvoeren om te beoordelen of een van de onderzoeksgroepen zodanig superieur is dat ethisch gezien een vroegtijdige beëindiging van het onderzoek noodzakelijk is. Evenzo zal de veiligheid voortdurend worden beoordeeld in samenwerking met de ethische commissie.