Endoskopowe podejście stopniowe a agresywne oczyszczanie martwicy dużej otoczonej trzustki

WPROWADZENIE Podczas gdy większość pacjentów z ostrym zapaleniem trzustki ma łagodny i niepowikłany przebieg choroby, u około 20% dochodzi do cięższego przebiegu z rozwojem martwicy trzustki i/lub okołotrzustki. Z czasem te martwice zostają otoczone dobrze odgraniczoną ścianą zapalną, tak zwane martwice otoczone ścianą (WON). Do 30% WON ulega zakażeniu, co wydłuża czas pobytu w szpitalu (LOS), znacznie zwiększa zachorowalność i śmiertelność i generalnie wymaga jakiejś inwazyjnej interwencji. W ciągu ostatnich dwudziestu lat minimalnie inwazyjne, stopniowe podejście, składające się z przezskórnego i/lub endoskopowego drenażu światła, a następnie, w razie potrzeby, przezskórnego oczyszczenia przestrzeni zaotrzewnowej wspomaganego wideo (VARD) lub endoskopowej nekrosektomii (EN), zastąpiło chirurgię otwartą jako standardowego leczenia skutkującego poprawą wyników leczenia pacjentów. Kopenhaski Szpital Uniwersytecki Hvidovre przez prawie dwie dekady leczył ponad 400 pacjentów WON, przy rzeczywistej rocznej liczbie 40-50 pacjentów. Ośrodek ten służy jako trzeciorzędny ośrodek referencyjny, jedyny we wschodniej Danii, z populacją 2,6 miliona. Zgodnie z międzynarodowymi wytycznymi, endoskopowe podejście intensyfikacyjne było praktykowane jako standardowa opieka nad zakażonymi WON. Podejście to jest zgodne z międzynarodowymi zaleceniami opóźniania procedur indeksowania do co najmniej czterech tygodni po wystąpieniu zapalenia trzustki (w celu zapewnienia hermetyzacji), a następnie stosowania jedynie najmniej inwazyjnej interwencji. Decyzja o intensyfikacji jest podejmowana w przypadku braku poprawy biochemicznej i/lub klinicznej lub pogorszenia stanu klinicznego.

Niedawno wprowadzono metalowe stenty przylegające do światła (LAMS) do przezświetlnego leczenia zbiorników płynu trzustkowego. Stent jest całkowicie pokryty i ukształtowany z dwoma dwustronnymi kołnierzami kotwiącymi z siodełkiem pomiędzy nimi. Dedykowany system wprowadzania przez cały zakres, w którym końcówka służy jako urządzenie do elektrokoagulacji, umożliwia dostęp poza światło i rozmieszczenie stentu. Tradycyjnie metodą z wyboru był drenaż przezścienny z instalacją dwóch plastikowych stentów typu double pigtail (DPS). Chociaż drenaż stentami plastycznymi wydaje się nie gorszy od LAMS, metoda DPS wiąże się z koniecznością powtarzalnego rozszerzania drenażu z powodu samoistnego zamykania się drenażu, a co za tym idzie prawdopodobnie większej liczby zabiegów endoskopowych. Zachowując patent na drogę przezścienną, LAMS może poprawić drenaż i ułatwić endoskopową nekrosektomię, którą można wykonać nawet podczas procedury indeksowania (bezpośrednia nekrosektomia endoskopowa (DEN)).

LOS jest znaczny u pacjentów leczonych z powodu zakażonego WON, zwłaszcza tych ze złożonymi i dużymi zbiornikami płynowymi. Kopenhaski Szpital Uniwersytecki Hvidovre posiada jedną z największych prospektywnych jednoośrodkowych baz danych rejestrujących wszystkich pacjentów leczonych metodą WON. Mediana LOS dla pacjentów z dużymi WON o średnicy przekraczającej 15 cm leczonych metodą stopniową wynosi 58 dni. Podczas pobytu w szpitalu pacjenci poddawani są cotygodniowym zabiegom endoskopowym lub chirurgicznym, a wielu pacjentów wymaga dodatkowo leczenia na oddziale intensywnej terapii. Łącznie leczenie pacjentów z WON niesie ze sobą znaczne obciążenie ekonomiczne dla systemu opieki zdrowotnej. Co więcej, nawet w warunkach opieki trzeciego stopnia śmiertelność nadal wynosi do 15% w skomplikowanych przypadkach z dużymi zbiornikami płynów. Śmiertelność pacjentów wymagających leczenia na oddziale intensywnej terapii (OIOM) jest znacznie wyższa i wynosi blisko 40%. Przypadki nieprotokolowane z pilną potrzebą rozszerzonego toku leczenia (np. przypadki z nowotworem wymagającym leczenia chirurgicznego lub onkologicznego) zostały skutecznie wyleczone za pomocą algorytmu przyspieszonego leczenia. Podobnie międzynarodowe badanie wieloośrodkowe wykazało, że agresywne leczenie było bezpieczne i przynosiło obiecujące wyniki. Invastegatorzy wysuwają hipotezę, że ogólna zmiana algorytmu leczenia polegająca na wprowadzeniu agresywnego algorytmu leczenia zamiast klasycznego podejścia stopniowego może nie tylko skrócić LOS, ale także zmniejszyć śmiertelność u pacjentów leczonych z powodu dużych WON.

CEL Porównanie konwencjonalnego podejścia endoskopowego typu „step-up” z algorytmem przyspieszonego leczenia z wykorzystaniem DEN.

PROJEKT BADANIA Jednoośrodkowe, otwarte, randomizowane, kontrolowane dwuramienne badanie wyższości.

Pacjenci z ostrym martwiczym zapaleniem trzustki i WON o średnicy przekraczającej 15 cm zostaną losowo przydzieleni do grupy otrzymującej zabieg endoskopowy typu step-up lub bezpośrednią nekrosektomię endoskopową.

Pierwszorzędowy punkt końcowy to zgon, poważne powikłania występujące w ciągu 6 miesięcy po randomizacji lub długość pobytu przekraczająca 58 dni.

Z wyników opublikowanych wcześniej przez Kopenhaski Szpital Uniwersytecki Hvidovre wynika, że ​​ryzyko zgonu kwalifikujących się pacjentów szacuje się na 5%, ryzyko poważnych powikłań na 5%, natomiast ryzyko przekroczenia LOS powyżej 58 dni wynosi 50% . Badacze zakładają, że ryzyko zgonu i poważnych powikłań utrzyma się odpowiednio na poziomie 5% i 5%, a odsetek pacjentów przekraczających LOS wynoszący 58 dni zmniejszy się o 75% do 12,5%. Na podstawie tych szacunków wymaga się, aby 48 pacjentów miało 80% zmianę (poziom istotny 5%) w wykryciu wzrostu wskaźnika sukcesu w głównym pomiarze wyniku z 40% w grupie kontrolnej do 77,5% w grupie interwencyjnej.

Po włączeniu 25 pacjentów badacze przeprowadzą tymczasową analizę, aby ocenić, czy jedna z badanych grup jest lepsza w stopniu, który etycznie wymaga wcześniejszego zakończenia badania. Podobnie bezpieczeństwo będzie stale oceniane we współpracy z komisją etyczną.