Abordagem Step-up Endoscópica vs Desbridamento Agressivo de Grande Necrose Pancreática Walled-off

INTRODUÇÃO Enquanto a maioria dos pacientes com pancreatite aguda apresenta um curso leve e sem complicações da doença, até 20% desenvolve um curso mais grave com desenvolvimento de necroses pancreáticas e/ou peripancreáticas. Com o tempo, essas necroses tornam-se encapsuladas com uma parede inflamatória bem definida, denominadas necroses isoladas (WONs). Até 30% dos WONs são infectados, o que prolonga o tempo de internação (LOS), aumenta significativamente a morbidade e a mortalidade e geralmente requer algum tipo de intervenção invasiva. Durante as últimas duas décadas, uma abordagem minimamente invasiva consistindo em drenagem transluminal percutânea e/ou endoscópica seguida, se necessário, por desbridamento retroperitoneal percutâneo videoassistido (VARD) ou necrosectomia endoscópica (EN), substituiu a cirurgia aberta como o tratamento padrão, resultando em melhores resultados para os pacientes. O Copenhagen University Hospital Hvidovre tratou por quase duas décadas mais de 400 pacientes WON com um número anual real de 40-50 pacientes. Este centro serve como um centro de referência terciário, o único no leste da Dinamarca, com uma população de base de 2,6 milhões. De acordo com as diretrizes internacionais, a abordagem endoscópica progressiva tem sido praticada como tratamento padrão para WONs infectados. Essa abordagem segue as recomendações internacionais de adiar os procedimentos indexados até pelo menos quatro semanas após o início da pancreatite (para garantir o encapsulamento) e, então, aplicar apenas a intervenção menos invasiva necessária. A decisão de intensificar é desencadeada pela ausência de melhora bioquímica e/ou clínica ou deterioração clínica.

Recentemente, stents metálicos de aposição de lúmen (LAMS) foram introduzidos para o tratamento transluminal de coleções de fluidos pancreáticos. O stent é totalmente coberto e moldado com dois flanges de ancoragem bilaterais com uma sela no meio. Um sistema de entrega através do escopo dedicado, onde a ponta serve como um dispositivo de eletrocautério permite acesso extraluminal e implantação do stent. Convencionalmente, a drenagem transmural com instalação de dois stents plásticos pigtail duplos (DPS) tem sido o método de escolha. Embora a drenagem com stents de plástico pareça não inferior ao LAMS, o método DPS implica na necessidade de dilatação repetitiva do trato de drenagem devido ao fechamento espontâneo do trato e, portanto, provavelmente um maior número de procedimentos endoscópicos. Ao manter o trato transmural patente, LAMS pode melhorar a drenagem e facilitar a necrosectomia endoscópica, que pode até ser realizada durante o procedimento índice (necrose endoscópica direta (DEN)).

O tempo de permanência é considerável para pacientes tratados para WON infectado, especialmente aqueles com coleções de fluidos grandes e complexas. O Copenhagen University Hvidovre Hospital possui um dos maiores bancos de dados prospectivos de um único centro registrando todos os pacientes tratados com WON. A média de tempo de permanência para pacientes com grandes WONs excedendo 15 cm de diâmetro tratados com a abordagem step-up é de 58 dias. Durante a internação, os pacientes são submetidos a procedimentos endoscópicos ou cirúrgicos semanais, e muitos pacientes precisam adicionalmente de tratamento na unidade de terapia intensiva. Juntos, o tratamento de pacientes com WON carrega um fardo econômico substancial para o sistema de saúde. Além disso, mesmo em um ambiente de atendimento terciário, a mortalidade ainda é de até 15% em casos complexos com grandes coleções de fluidos. A mortalidade em pacientes que necessitam de tratamento em unidade de terapia intensiva (UTI) é muito maior, cerca de 40%. Casos não protocolados com necessidades urgentes de um curso aumentado de tratamento (por exemplo, casos com malignidade que exigem cirurgia ou terapia oncológica) foram tratados com sucesso com um algoritmo de tratamento acelerado. Da mesma forma, um estudo multicêntrico internacional constatou que um tratamento agressivo era seguro com resultados promissores. Os invasores levantam a hipótese de que uma alteração geral no algoritmo de tratamento instigando um algoritmo de tratamento agressivo em vez de uma abordagem clássica de intensificação pode não apenas encurtar o tempo de permanência, mas também reduzir a mortalidade em pacientes tratados para grandes WONs.

OBJETIVO Comparar uma abordagem endoscópica convencional com um algoritmo de tratamento acelerado usando DEN.

DESENHO DO ESTUDO Um estudo de superioridade de 2 braços, aberto, randomizado, controlado e de centro único.

Pacientes com pancreatite necrotizante aguda e WON excedendo um diâmetro de 15 cm serão randomizados para a abordagem endoscópica progressiva ou necrosectomia endoscópica direta.

O endpoint primário é um composto de morte, complicações maiores ocorrendo dentro de 6 meses após a randomização, ou tempo de permanência superior a 58 dias.

A partir dos resultados publicados anteriormente pelo Copenhagen University Hospital Hvidovre, mostra-se que o risco de morte para pacientes elegíveis é estimado em 5%, o risco de complicações graves é de 5%, enquanto o risco de exceder um LOS acima de 58 dias é de 50%. . Os investigadores assumem que o risco de morte e complicações maiores permanecerá em 5% e 5%, respectivamente, enquanto a taxa de pacientes que excedem um LOS de 58 dias será reduzida em 75% a 12,5%. Com base nessas estimativas, é necessário que 48 pacientes tenham uma alteração de 80% (nível significativo de 5%) na detecção de um aumento na taxa de sucesso na medida de resultado primário de 40% no grupo de controle para 77,5% no grupo de intervenção.

Após a inclusão de 25 pacientes, os investigadores conduzirão uma análise interina para avaliar se um dos grupos de estudo é superior a ponto de eticamente exigir o término antecipado do estudo. Da mesma forma, a segurança será continuamente avaliada em conjunto com o comitê de ética.