1MoreStep: Intervence ke zvýšení angažovanosti v péči o HIV a snížení násilí ze strany intimních partnerů mezi černoškami žijícími s HIV

Zapojení péče o HIV je zásadní pro optimalizaci zdraví černošských žen LWH. Černé ženy LWH mají horší zdravotní výsledky v důsledku vystavení chudobě, užívání návykových látek a násilí, stejně jako omezeným podpůrným zdrojům odvozeným z historicky nespravedlivých sociálních politik. Baltimore City má nejvyšší míru prevalence HIV v Marylandu. V roce 2018 se téměř 1 z 5 (18,7 %) lidí žijících s HIV, z nichž většina jsou černoši, nezabývala péčí o HIV a pouze dvě třetiny dosáhly virové suprese. Dva kritické aspekty zapojení do péče o HIV zahrnují alespoň dvě návštěvy péče o HIV během 12měsíčního období s odstupem 90 dnů a předpis na ART co nejdříve po diagnóze HIV. Zapojení do péče o HIV mezi černoškami LWH může být náročné; a expozice IPV je dobře zavedenou překážkou.

Černé ženy LWH zažívají vysokou míru viktimizace IPV. Přibližně 1 ze 2 černošek uvádí celoživotní zkušenost s IPV ve srovnání s 1 ze 3 bělošek. U žen s LWH a prodělanými IPV je pravděpodobnější nižší počet CD4 a vyšší virová zátěž; a opožděná péče představuje zvýšené riziko pro pokračující přenos HIV v komunitách. Černošské ženy LWH také uvádějí vyšší míru těžkého IPV, vyšší frekvenci IPV a je pravděpodobnější, že budou zavražděny násilným partnerem ve Spojených státech. Navzdory těmto stresorům méně černošských žen zažívá příznaky posttraumatické stresové poruchy související s IPV ve srovnání s bílými ženami, ačkoli je také méně pravděpodobné, že vyhledávají pomoc zdravotnických organizací.

IPV ovlivňuje zapojení do péče o HIV mezi černoškami LWH. Účast na návštěvách péče o HIV je kritickým krokem k zapojení do péče o HIV, protože interakce s poskytovateli zdravotní péče mohou zlepšit přístup k život zachraňujícím antiretrovirovým terapiím a dalším zdrojům pro řešení IPV. U černošských žen, které prodělaly různé typy IPV (psychologické, fyzické a sexuální), je však méně pravděpodobné, že budou mít přístup k péči o HIV. Mezi ženami, které se již zabývají zdravotní péčí, mají ženy, které prodělaly IPV, také větší pravděpodobnost hospitalizace a delší přerušení péče ve srovnání s ženami, které IPV neprodělaly. Černošské ženy LWH tedy mají zvýšené riziko klinické progrese, pokud je IPV překážkou plné angažovanosti v péči o HIV. Překážky návštěvnosti HIV hlášené mezi jednotlivci, kteří zažili IPV v předchozích studiích, zahrnovaly: psychologickou kontrolu peněz a/nebo zdrojů ze strany zneužívajících partnerů, strach z odmítnutí nebo eskalovaného násilí v reakci na odhalení stavu HIV, celkově špatný zdravotní stav, nízké sebevědomí , nízká vlastní účinnost a obavy ze stigmatizace.

Účinky stigmatu na zapojení se do péče o HIV jsou mezi ženami s HIV a IPV všudypřítomné. Průnik dvou sociálně znehodnocených identit, diagnostiky HIV a prožívání IPV, může u BWLWHI způsobit psychické a emocionální utrpení. Mezi faktory vedoucí ke stigmatizaci patří společenská přesvědčení, která delegitimizují BWLWHI, internalizace těchto přesvědčení a obavy z možného odmítnutí, pokud ostatní vědí o jejich HIV statusu a zkušenostech s IPV. Nedávný systematický přehled zjistil, že stigma související s HIV na mnoha úrovních je nejčastější překážkou pro zapojení se do péče o HIV mezi černoškami LWH. Stigma IPV je překážkou pro zapojení se do rodinných nebo přátelských sítí pro sociální podporu kvůli přesvědčení, že ženy v násilných vztazích jsou nezodpovědné a nemoudré. Obě tato společenská stigmata jsou všudypřítomná a mohou ovlivnit individuální rozhodnutí použít bezpečnostní strategie IPV a zapojit se do péče o HIV.

Černé ženy používají bezpečnostní strategie IPV a staví na existujících zdrojích síly k překonání účinků IPV a HIV. Několik studií uvádí, že černé ženy s LWH a/nebo zažívající IPV čerpají z vnitřních a vnějších zdrojů síly a používají bezpečnostní strategie k překonání stigmat a zachování nebo zlepšení svého zdraví. Ženy prožívající IPV uvedly, že se dostaly ke zdrojům síly, aby získaly motivaci změnit svou situaci, opustit násilníka nebo se starat o své zdraví. Mezi vnitřní zdroje síly patří spiritualita/náboženství nebo víra v Boha a sebedůvěra nebo víra v sebe sama. Externí zdroje zahrnovaly přístup k neformálním a formálním zdrojům podpory. Příklady zdrojů neformální podpory zahrnovaly přátele nebo rodinu, kterým na ženě záleželo. Mezi černými ženami LWH byla sociální podpora od rodinných příslušníků, přátel a vrstevníků zdrojem odolnosti; podpora zdraví podporujícího chování k vypořádání se s HIV. Formálními zdroji podpory pro černošské ženy zažívající IPV byly policejní nebo soudní systémy, organizace IPV a zdravotnictví. Pocity zmocnění a odolnosti odvozené ze sdílené identity, jedinečných strategií pro zvládání a uvědomění si sociálního a politického významu mohou chránit černošské ženy tváří v tvář nepřízni osudu. Černošky LWH označily poskytovatele zdravotní péče za životně důležité zdroje odolnosti k udržení zdraví. Odolnost je u této skupiny spojena s vyšší kvalitou života, nedetekovatelnou virovou zátěží a zlepšenou adherencí k lékům. Identifikace mnoha způsobů, jak se ženy vyrovnávají s IPV a staví na svých stávajících schopnostech, jsou charakteristické pro intervenční přístupy založené na silných stránkách využívající model odolnosti a reintegrace.

Chybí přístupy založené na silných stránkách, které by zapojovaly BWLWHI do péče. Navzdory zavedeným souvislostem mezi zkušenostmi s IPV a ukončením péče o HIV je jen málo existujících intervencí zapojení do péče o HIV přizpůsobeno černým ženám LWH, ani se nezabývají účinky IPV na zdraví. Ve skutečnosti většina existujících studií popisuje překážky a facilitátory zapojení do péče, ale nezaměřuje se na intervence řešící tyto problémy. Intervence Living in Face of Trauma (LIFT) pro ženy LWH zjistila zlepšení zvládání a snížení traumatického stresu 12 měsíců po dokončení intervence. Tato studie se však nezaměřovala na roli současného IPV. I když bylo zjištěno, že case management založený na silných stránkách je vysoce účinnou strategií k propojení jednotlivců s péčí o HIV, je náročný na zdroje a nezaměřuje se na účinky, které může IPV na tento proces představovat. Negativní vliv IPV zažívá zapojení do distálních výsledků HIV Care Continuum, tj. dodržování léků a virová suprese u černošských žen demonstrují potenciální oblasti pro cílenou intervenci k řešení účinků IPV a stigmatu souvisejícího s HIV jako překážek při návštěvě péče o HIV. docházka a příjem ART.

Studie 1MoreStep zpřesňuje a testuje intervenci kognitivně-behaviorálního přístupu o 7 sezeních označovanou jako COPE. COPE je mnemotechnická pomůcka dovedností: Vyzvěte negativní a maladaptivní myšlenky, Možnosti – vnitřní a vnější zdroje síly, Pozitivní afirmace a Stanovte si plán. Vyšetřovatelé očekávají, že zavedení dovedností COPE povede ke zvýšenému zapojení do péče o HIV a používání bezpečnostních strategií IPV u vzorku BWLWHI ve věku 18 a více let.

Vyšetřovací tým má dobré zkušenosti s náborem a zadržováním vzorků černošek v Baltimoru. Studie CHAT (R01MH66810) byla randomizovaná kontrolní studie (RCT), která testovala intervence prevence HIV založené na vrstevnicích se vzorkem převážně černošských žen. CHAT znamená: 1) Vyberte si správný čas a místo; 2) Slyšte, co daná osoba říká; 3) Ptejte se; a 4) Mluvte s respektem. Studie Prevence a testování byla RCT testující intervence pro lidi LWH, 40 % byly černošky. Studie Young Women's Healthy Relationship (YWHR) (R25-MH087217) byla průřezová studie zkoumající účinky IPV na duševní, sexuální a reprodukční zdraví a reprodukční nátlak u mladých černošek ve věku 18 až 24 let v Baltimoru. Studie BMore PrEP Her Way (BHPHW) (R24HD042854) přijala více než 100 žen vystavených IPV žijícím v Baltimoru, aby prověřila přijatelnost žen kontrolovaných metod prevence HIV (tj. preexpoziční profylaxe [PrEP]) a prevence těhotenství (dlouhodobě působící reverzibilní antikoncepce [LARC]). Černošské ženy tvořily 85 % vzorku a 5 % z 250 vyšetřovaných nezpůsobilých bylo HIV pozitivních. A konečně, myPlan, nástroj pro hodnocení rizik IPV a bezpečnostní plánovací nástroj, který facilitátoři představí v relaci 4 intervence, byl testován na různých vzorcích (> 20 % sebeoznačených jako černošky) a bylo zjištěno, že je účinným intervencí pro ženy, které zažívají IPV. .

Tato studie je randomizovaná, dvouramenná pilotní klinická studie ke stanovení přijatelnosti, proveditelnosti a předběžných odhadů účinnosti programu změny kognitivního chování na základě traumatu s 3měsíčním sledováním BWLWHI (N=100). Účastníci dokončí základní hodnocení a účastní se skupinových sezení na komunitní výzkumné klinice. Následná hodnocení (průzkum spokojenosti, kvalitativní rozhovory k posouzení přijatelnosti a proveditelnosti) budou prováděna po léčbě a 3 měsíce.

Experimentální podmínky: Intervenční část zahrnuje 6 sezení v malých skupinách a jedno individuální sezení, které se každý týden schází s facilitátorkami, které jsou paraprofesionálními ženami, z nichž jedna je původem z černošské komunity v Baltimoru a má zkušenosti s prováděním předchozích intervencí v oblasti kognitivně behaviorálních dovedností kromě několika další RCT prevence a péče o HIV s marginalizovanou populací včetně černošek.

Lekce 1: První lekce je představením účelu tréninku a zahrnuje aktivitu o silných stránkách BWLWHI a soupis vnitřních a vnějších zdrojů síly. Seminář 2: Intervence využívá mnemotechnickou pomůcku (COPE) k výuce kognitivních a behaviorálních dovedností, rozvoji strategií pro bezpečnost před IPV a zlepšení znalostí a motivace pro zapojení do péče o HIV. Sezení 3: Učí ženy o U=U a používání COPE k řešení angažovanosti v péči o HIV. Navigátorka péče o HIV popíše služby nabízené na mnoha klinikách v Baltimoru, včetně Baltimore Rapid Start Collaborative, které poskytují okamžitou antiretrovirovou terapii lidem nově diagnostikovaným a/nebo znovu zapojeným do péče o HIV. Účastníci si stanoví cíle péče o HIV. Sekce 4-5: Tato sezení jsou zaměřena na provádění personalizovaného hodnocení nebezpečí a učení se strategiím bezpečnosti IPV. Ve 4. sekci se účastníci setkají v malé skupině, aby se dozvěděli o bezpečnostních strategiích IPV, konkrétně: o uklidňujících strategiích (např. nehádání se s partnerem), plánování bezpečnosti (např. schovávání klíčů od auta, schovávání peněz, příprava zásob k útěku), zapojení neformálních zdrojů (např. posílání dětí příbuzným) a formální zdroje (např. mluvit s pastorem, zavolat na krizovou linku). Účastníci se seznámí s aplikací myPlan, což je bezpečná, interaktivní a personalizovaná aplikace, která byla vyvinuta a testována s různými ženami (18 let a starší), aby podpořila rozhodnutí o zvýšení bezpečnosti a snížení překážek pro služby. Aplikace myPlan umožňuje uživatelům definovat své osobní bezpečnostní priority, posoudit úroveň nebezpečí v jejich intimním nebo rande vztahu a formulovat osobní bezpečnostní plán s doporučeními na vhodné zdroje a služby. Pro navrhovanou studii nebudou použita žádná data z aplikace. Aplikace je zdroj, který bude sdílen s účastníky, kteří mají zájem ji dobrovolně používat. Skupina si procvičí komunikační strategie pro reakci na uzákoněná stigma, která zahrnují pozitivní afirmace jako „Jsem přeživší a dělám to nejlepší, co mohu pro sebe a své děti“, „Jedním z mých cílů je zůstat zdravý pro své děti, takže k lékaři je součástí mého plánu“, „Jsem hoden, HIV mě nedefinuje“. Sezení 5 je individuální formát, ve kterém účastník identifikuje bezpečnostní strategie IPV, které je ochoten vyzkoušet, a stanovení cílů pro plánování bezpečnosti. Sezení 6: Moderátor bude diskutovat o zapojení kolegů, budování komunity a způsobech podpory dalších BLWHI. Sezení 7: Toto sezení je zaměřeno na stanovení cílů na příštích 30 dní a stanovení vodítek, které účastníkovi připomenou, aby procvičoval dovednosti COPE.

Srovnávací podmínka: Kontrolní větev Equal Attention Control/Standard of care se bude skládat ze 7 skupinových sezení, která se scházejí týdně a trvají 60–90 minut. Kontrolní sezení poskytují jak stejnou pozornost, tak psychoterapeutickou zkušenost podpůrné skupiny, kde mohou účastníci hovořit o problémech, které jsou důležité v jejich životech, a zlepšují rovnocenné udržení ve studijní větvi.

1. sekce bude zahrnovat video s názvem „Osobní příběhy lidí žijících s HIV“, které vytvořila kampaň Positive Life Campaign. Účastníci se podělí o své zkušenosti se životem s HIV a personál poskytne prostředky na péči o HIV. Seminář 2 bude představovat standard péče o zdroje, služby a azylové domy pro ženy. Sekce 3-5 se budou zabývat zdravotními rozdíly souvisejícími se stravou, které postihují černé ženy, jako je obezita, hypertenze a cukrovka. Ženy budou sledovat videa ke každému tématu a poté diskutovat o svých reakcích. Sekce 6 se bude věnovat péči a jejímu vztahu k sebepéči. Sedmá část se bude zabývat COVID-19 (rizika přenosu, příznaky a preventivní chování) a související dostupné služby včetně potravinových zdrojů, finanční pomoci, testovacích míst a péče o děti. Výzkumníci zvolili tato témata, protože jsou relevantní pro BWLWHI, ale nesouvisejí se zdravotními výsledky, na které je intervence zaměřena.

Následná hodnocení: Všichni účastníci budou požádáni o vyplnění průzkumu 3 měsíce po výchozím stavu. Následné průzkumy posoudí změny v bezpečnostních strategiích IPV a propojení péče o HIV. Dva účastníci z každé kohorty budou požádáni, aby provedli hloubkový zpětnovazební rozhovor.