1MoreStep: uma intervenção para aumentar o engajamento no atendimento ao HIV e reduzir a violência por parceiro íntimo entre mulheres negras vivendo com HIV

O engajamento no cuidado do HIV é essencial para otimizar a saúde das mulheres negras LWH. As mulheres negras LWH têm piores resultados de saúde devido à exposição à pobreza, uso de substâncias e violência, bem como recursos de apoio limitados derivados de políticas sociais historicamente injustas. A cidade de Baltimore tem as maiores taxas de prevalência de HIV em Maryland. Em 2018, quase 1 em cada 5 (18,7%) pessoas vivendo com HIV, a maioria das quais negras, não estava envolvida no tratamento do HIV e apenas dois terços haviam alcançado a supressão viral. Dois aspectos críticos do compromisso de cuidados de HIV incluem pelo menos duas consultas de cuidados de HIV em um período de 12 meses com 90 dias de intervalo e uma prescrição de TARV o mais cedo possível após o diagnóstico de HIV. O engajamento no tratamento do HIV entre as mulheres negras LWH pode ser um desafio; e a exposição à VPI é uma barreira bem estabelecida.

Mulheres negras LWH experimentam altas taxas de vitimização por VPI. Aproximadamente 1 em cada 2 mulheres negras relata experiências de VPI ao longo da vida em comparação com 1 em cada 3 mulheres brancas. Mulheres LWH e vítimas de IPV têm maior probabilidade de ter contagem de CD4 mais baixa e carga viral mais alta; e o atraso nos cuidados representa riscos elevados para a transmissão contínua do HIV nas comunidades. As mulheres negras LWH também relatam taxas mais altas de IPV grave, maior frequência de IPV e são mais propensas a serem assassinadas por um parceiro abusivo nos Estados Unidos. Apesar desses estressores, menos mulheres negras apresentam sintomas de transtorno de estresse pós-traumático relacionados à VPI em comparação com mulheres brancas, embora também sejam menos propensas a procurar ajuda em organizações de saúde.

A VPI impacta o engajamento no tratamento do HIV entre mulheres negras LWH. Comparecer às consultas de atendimento ao HIV é uma etapa crítica para o engajamento no atendimento ao HIV, porque as interações com os profissionais de saúde podem aumentar o acesso a terapias antirretrovirais que preservam a vida e outros recursos para lidar com a VPI. No entanto, mulheres negras que vivenciam vários tipos de VPI (psicológica, física e sexual) têm menos probabilidade de acessar cuidados de saúde para HIV. Entre as mulheres já envolvidas em cuidados de saúde, as mulheres que sofrem VPI também são mais propensas a sofrer hospitalizações e interrupções de cuidados mais longas em comparação com as mulheres que não sofrem VPI. Assim, as mulheres negras LWH têm riscos aumentados de progressão clínica se a VPI for uma barreira para o envolvimento total no tratamento do HIV. Barreiras ao comparecimento à consulta de HIV relatadas entre indivíduos que sofrem VPI em estudos anteriores incluíram: controle psicológico de dinheiro e/ou recursos por parceiros abusivos, medo de rejeição ou escalada de violência em resposta à revelação do status de HIV, saúde geral ruim, baixa auto-estima , baixa autoeficácia e medo do estigma.

Os efeitos do estigma no envolvimento com o tratamento do HIV são generalizados entre mulheres vivendo com HIV e VPI. A intersecção de duas identidades socialmente desvalorizadas, o diagnóstico de HIV e a vivência de VPI, pode causar sofrimento psicológico e emocional entre MVLWHI. Os fatores que impulsionam a estigmatização incluem crenças sociais que deslegitimizam BWLWHI, internalização dessas crenças e medos sobre possível rejeição se outras pessoas souberem sobre seu status de HIV e experiências de VPI. Uma revisão sistemática recente constatou que o estigma relacionado ao HIV em vários níveis é a barreira mais prevalente para o envolvimento no tratamento do HIV entre as mulheres negras LWH. O estigma da VPI é uma barreira para se envolver com redes familiares ou de amigos para apoio social devido a crenças de que mulheres em relacionamentos violentos são irresponsáveis ​​e imprudentes. Ambos os estigmas sociais são generalizados e podem afetar as decisões individuais de empregar estratégias de segurança para VPI e se engajar no tratamento do HIV.

As mulheres negras usam estratégias de segurança da VPI e aproveitam as fontes de força existentes para superar os efeitos da VPI e do HIV. Vários estudos relatam que mulheres negras LWH e/ou que vivenciam VPI recorrem a fontes internas e externas de força e empregam estratégias de segurança para superar estigmas e preservar ou melhorar sua saúde. As mulheres que vivenciam VPI relataram acessar fontes de força para obter motivação para mudar sua situação, deixar seu agressor ou cuidar de sua saúde. Fontes internas de força incluem espiritualidade/religião ou crença em Deus e autoconfiança ou crença em si mesmo. As fontes externas incluíram o acesso a recursos informais e formais para apoio. Exemplos de recursos informais de apoio incluíam amigos ou familiares que se importavam com a mulher. Entre as mulheres negras LWH, o apoio social de familiares, amigos e colegas foram recursos para a resiliência; promover comportamentos de promoção da saúde para lidar com o HIV. Os recursos formais de apoio para mulheres negras que vivenciam VPI foram sistemas policiais ou judiciais, organizações de VPI e assistência médica. Sentimentos de empoderamento e resiliência derivados de uma identidade compartilhada, estratégias únicas de enfrentamento e consciência do significado social e político podem preservar o bem-estar das mulheres negras diante da adversidade. As mulheres negras LWH identificaram os profissionais de saúde como recursos vitais de resiliência para a manutenção da saúde. A resiliência está ligada a maior qualidade de vida, carga viral indetectável e melhor adesão à medicação entre esse grupo. Identificar as várias maneiras pelas quais as mulheres lidam com a VPI e desenvolver suas capacidades existentes são características de abordagens de intervenção baseadas em pontos fortes usando um modelo de resiliência-reintegração.

Faltam abordagens baseadas em pontos fortes envolvendo BWLWHI no cuidado. Apesar dos vínculos estabelecidos entre as experiências de VPI e o desengajamento nos cuidados com o HIV, poucas intervenções existentes de envolvimento nos cuidados com o HIV são adaptadas para mulheres negras LWH nem abordam os efeitos da VPI na saúde. De fato, a maioria dos estudos existentes descreve barreiras e facilitadores para o envolvimento no cuidado, mas não se concentra em intervenções que abordam essas questões. A intervenção Living in Face of Trauma (LIFT) para mulheres LWH encontrou melhor enfrentamento e reduções no estresse traumático 12 meses após a conclusão da intervenção. No entanto, este estudo não se concentrou no papel da VPI atual. Embora a gestão de casos baseada em pontos fortes tenha sido considerada uma estratégia altamente eficaz para vincular os indivíduos aos cuidados de HIV, ela é intensiva em recursos e não se concentra nos efeitos que a VPI pode representar nesse processo. A influência negativa das experiências de VPI nos resultados distais do HIV Care Continuum, ou seja, adesão à medicação e supressão viral entre mulheres negras demonstram áreas potenciais para intervenção direcionada para abordar os efeitos da VPI e o estigma relacionado ao HIV como barreiras à visita de atendimento ao HIV comparecimento e recebimento da ART.

O estudo 1MoreStep refina e testa uma intervenção de abordagem cognitivo-comportamental de 7 sessões conhecida como COPE. COPE é um mnemônico das habilidades: Desafiar pensamentos negativos e desadaptativos, Opções - fontes internas e externas de força, Afirmações positivas e Estabelecer um plano. Os investigadores esperam que a introdução de habilidades COPE leve a um maior envolvimento no tratamento do HIV e ao uso de estratégias de segurança de VPI em uma amostra de BWLWHI com 18 anos ou mais.

A equipe de investigação tem um forte histórico de recrutamento e retenção de amostras de mulheres negras em Baltimore. O estudo CHAT (R01MH66810) foi um Ensaio de Controle Randomizado (RCT) testando uma intervenção de prevenção do HIV baseada em pares com uma amostra predominantemente de mulheres negras. CHAT significa: 1) Escolha a hora e o local certos; 2) Ouça o que a pessoa está dizendo; 3) Faça perguntas; e 4) Fale com respeito. O estudo Prevention and Testing foi um RCT testando uma intervenção para pessoas LWH, 40% eram mulheres negras. O estudo Young Women's Healthy Relationship (YWHR) (R25-MH087217) foi um estudo transversal que examinou os efeitos da VPI e da coerção reprodutiva na saúde mental, sexual e reprodutiva entre jovens negras de 18 a 24 anos em Baltimore. O estudo BMore PrEP Her Way (BHPHW) (R24HD042854) recrutou mais de 100 mulheres expostas à IPV que vivem em Baltimore para examinar a aceitabilidade de métodos controlados por mulheres para prevenção do HIV (ou seja, profilaxia pré-exposição [PrEP]) e prevenção da gravidez (contraceptivos reversíveis de longa duração [LARC]). As mulheres negras eram 85% da amostra e 5% dos 250 inelegíveis rastreados eram HIV positivos. Por fim, myPlan, a ferramenta de planejamento de segurança e avaliação de risco de VPI, que os facilitadores apresentarão na Sessão 4 da intervenção, foi testada em diversas amostras (>20% autoidentificadas como mulheres negras) e considerada uma intervenção eficaz para mulheres que sofrem de VPI .

Este estudo é um ensaio clínico piloto randomizado de dois braços para determinar a aceitabilidade, viabilidade e estimativas preliminares de eficácia de um programa de mudança de comportamento cognitivo informado por trauma com um acompanhamento de 3 meses de BWLWHI (N = 100). Os participantes completam as avaliações iniciais e participam de sessões em grupo em uma clínica de pesquisa baseada na comunidade. Avaliações de acompanhamento (pesquisa de satisfação, entrevistas qualitativas para avaliar aceitabilidade e viabilidade) serão realizadas após o tratamento e 3 meses.

Condição Experimental: O braço de intervenção inclui 6 sessões de pequenos grupos e uma sessão individual que se reúnem semanalmente com facilitadoras que são mulheres paraprofissionais, uma das quais é nativa da comunidade negra em Baltimore e tem experiência na implementação de intervenções anteriores de habilidades cognitivo-comportamentais, além de várias outros RCTs de prevenção e cuidado do HIV com populações marginalizadas, incluindo mulheres negras.

Sessão 1: A primeira sessão é uma introdução ao objetivo do treinamento e inclui uma atividade sobre os pontos fortes do BWLWHI e um inventário das fontes internas e externas de força. Sessão 2: A intervenção usa um mnemônico (COPE) para ensinar habilidades cognitivas e comportamentais, desenvolver estratégias de segurança contra VPI e melhorar o conhecimento e a motivação para o engajamento nos cuidados de HIV. Sessão 3: Ensina as mulheres sobre U=U e como usar o COPE para abordar o envolvimento no cuidado do HIV. Uma navegadora de tratamento de HIV descreverá os serviços oferecidos em diversas clínicas em Baltimore, incluindo o Baltimore Rapid Start Collaborative, que fornece terapia antirretroviral imediata para pessoas recém-diagnosticadas e/ou que estão reativando o tratamento de HIV. Os participantes definirão metas de tratamento de HIV. Sessões 4-5: Essas sessões são focadas na condução de uma avaliação de perigo personalizada e no aprendizado de estratégias de segurança IPV. Na sessão 4, os participantes se reunirão em um pequeno grupo para aprender sobre as estratégias de segurança da VPI, especificamente: estratégias de apaziguamento (p. não discutir com o parceiro), planejamento de segurança (ex. esconder as chaves do carro, manter o dinheiro escondido, ter suprimentos prontos para fuga), envolver recursos informais (por exemplo, enviar crianças para parentes) e recursos formais (por exemplo, conversando com um pastor, ligando para a linha de crise). Os participantes serão apresentados ao aplicativo myPlan, que é um aplicativo seguro, interativo e personalizado que foi desenvolvido e testado com diversas mulheres (18 anos ou mais) para apoiar decisões para aumentar a segurança e reduzir as barreiras aos serviços. O aplicativo myPlan permite que os usuários definam suas prioridades de segurança pessoal, avaliem o nível de perigo em seu relacionamento íntimo ou de namoro e formulem um plano de segurança personalizado com referências a recursos e serviços apropriados. Para o estudo proposto, não serão utilizados dados do aplicativo. O aplicativo é um recurso que será compartilhado com os participantes que tiverem interesse em utilizá-lo voluntariamente. O grupo praticará estratégias de comunicação para responder ao estigma promulgado, que inclui afirmações positivas como "Sou um sobrevivente e estou fazendo o melhor que posso por mim e por meus filhos", "Um dos meus objetivos é manter a saúde para meus filhos, portanto, ir ao médico faz parte dos meus planos", "sou digno, o HIV não me define". A Sessão 5 é um formato individual no qual a participante identificará as estratégias de segurança de VPI que está disposta a experimentar e estabelecerá metas para o planejamento de segurança. Sessão 6: O facilitador discutirá o envolvimento de pares, construção de comunidade e formas de apoiar outros BLWHI. Sessão 7: Esta sessão é focada no estabelecimento de metas para os próximos 30 dias e no estabelecimento de dicas para lembrar o participante de praticar as habilidades COPE.

Condição de Comparação: O braço de Controle de Atenção Igual/Padrão de Controle de Cuidados consistirá em 7 sessões baseadas em grupo que se reúnem semanalmente e duram 60-90 minutos. As sessões de controle fornecem igual atenção e experiência psicoterapêutica de um grupo de apoio onde os participantes podem falar sobre questões importantes em suas vidas, melhorando a retenção igual por braço de estudo.

A sessão 1 incluirá um vídeo intitulado "Histórias pessoais de pessoas vivendo com HIV" criado pela Campanha Vida Positiva. Os participantes compartilharão suas experiências vivendo com HIV e a equipe fornecerá recursos para cuidados com o HIV. A Sessão 2 será uma apresentação padrão de atendimento dos recursos, serviços e abrigos de IPV para mulheres. As sessões 3-5 abordarão as disparidades de saúde relacionadas à dieta que afetam as mulheres negras, como obesidade, hipertensão e diabetes. As mulheres assistirão a vídeos sobre cada tópico e depois discutirão suas reações. A Sessão 6 abordará o cuidado e sua relação com o autocuidado. A sessão 7 abordará o COVID-19 (riscos de transmissão, sintomas e comportamentos de prevenção) e serviços relacionados disponíveis, incluindo recursos alimentares, assistência financeira, locais de teste e creche. Os investigadores escolheram esses tópicos porque são relevantes para BWLWHI, mas não estão associados aos resultados de saúde visados ​​pela intervenção.

Avaliações de acompanhamento: Todos os participantes serão solicitados a preencher uma pesquisa 3 meses após a linha de base. As pesquisas de acompanhamento avaliarão as mudanças nas estratégias de segurança da IPV e na vinculação dos cuidados com o HIV. Dois participantes por coorte serão convidados a conduzir uma entrevista de feedback em profundidade.