1MoreStep: Eine Intervention zur Steigerung des Engagements in der HIV-Pflege und zur Verringerung der Gewalt intimer Partner bei schwarzen Frauen, die mit HIV leben

Das Engagement für die HIV-Pflege ist unerlässlich, um die Gesundheit von schwarzen Frauen LWH zu optimieren. Schwarze Frauen LWH haben schlechtere Gesundheitsergebnisse aufgrund von Armut, Drogenkonsum und Gewalt sowie eingeschränkter Unterstützungsressourcen, die sich aus historisch ungerechter Sozialpolitik ergeben. Baltimore City hat die höchsten Prävalenzraten von HIV in Maryland. Im Jahr 2018 war fast 1 von 5 (18,7 %) Menschen mit HIV, von denen die Mehrheit Schwarze sind, nicht an der HIV-Behandlung beteiligt, und nur zwei Drittel hatten eine Virusunterdrückung erreicht. Zwei kritische Aspekte der HIV-Versorgung umfassen mindestens zwei HIV-Versorgungsbesuche in einem Zeitraum von 12 Monaten im Abstand von 90 Tagen und eine Verschreibung von ART so früh wie möglich nach der HIV-Diagnose. Engagement für die HIV-Versorgung bei schwarzen Frauen LWH kann eine Herausforderung sein; und die Exposition gegenüber IPV ist eine gut etablierte Barriere.

Schwarze Frauen LWH erleben hohe Raten von IPV-Viktimisierung. Ungefähr 1 von 2 schwarzen Frauen berichtet über lebenslange Erfahrungen mit IPV im Vergleich zu 1 von 3 weißen Frauen. Frauen mit LWH und IPV haben mit größerer Wahrscheinlichkeit eine niedrigere CD4-Zahl und eine höhere Viruslast; und eine verzögerte Behandlung birgt ein erhöhtes Risiko für eine anhaltende HIV-Übertragung in Gemeinden. Schwarze LWH-Frauen berichten auch über höhere Raten schwerer IPV, eine größere IPV-Häufigkeit und werden mit größerer Wahrscheinlichkeit von einem missbräuchlichen Partner in den Vereinigten Staaten ermordet. Trotz dieser Stressoren leiden weniger schwarze Frauen im Vergleich zu weißen Frauen unter IPV-bedingten Symptomen einer posttraumatischen Belastungsstörung, obwohl sie auch seltener Hilfe von Gesundheitsorganisationen in Anspruch nehmen.

IPV wirkt sich auf das HIV-Versorgungsengagement bei schwarzen Frauen LWH aus. Die Teilnahme an HIV-Versorgungsbesuchen ist ein entscheidender Schritt für das Engagement bei der HIV-Versorgung, da Interaktionen mit Gesundheitsdienstleistern den Zugang zu lebenserhaltenden antiretroviralen Therapien und anderen Ressourcen zur Behandlung von IPV verbessern können. Schwarze Frauen, die verschiedene Arten von IPV (psychisch, physisch und sexuell) erleben, haben jedoch weniger wahrscheinlich Zugang zu HIV-Gesundheitsversorgung. Unter Frauen, die bereits im Gesundheitswesen tätig sind, erleben Frauen mit IPV auch häufiger Krankenhausaufenthalte und längere Versorgungsunterbrechungen als Frauen ohne IPV. Daher haben schwarze LWH-Frauen ein erhöhtes Risiko einer klinischen Progression, wenn IPV ein Hindernis für eine vollständige HIV-Versorgung darstellt. Zu den Hindernissen für die Teilnahme an HIV-Besuchen, die in früheren Studien bei Personen mit IPV berichtet wurden, gehörten: psychologische Kontrolle von Geld und / oder Ressourcen durch missbräuchliche Partner, Angst vor Zurückweisung oder eskalierter Gewalt als Reaktion auf die Offenlegung des HIV-Status, insgesamt schlechter Gesundheitszustand, geringes Selbstwertgefühl , geringe Selbstwirksamkeit und Angst vor Stigmatisierung.

Die Auswirkungen der Stigmatisierung auf das Engagement in der HIV-Versorgung sind bei Frauen mit HIV und IPV allgegenwärtig. Die Überschneidung zweier sozial abgewerteter Identitäten, der HIV-Diagnose und der Erfahrung von IPV, kann bei BWLWHI zu psychischem und emotionalem Stress führen. Zu den Faktoren, die die Stigmatisierung vorantreiben, gehören gesellschaftliche Überzeugungen, die BWLWHI delegitimieren, die Internalisierung dieser Überzeugungen und Ängste vor einer möglichen Ablehnung, wenn andere von ihrem HIV-Status und ihren IPV-Erfahrungen wissen. Eine kürzlich durchgeführte systematische Überprüfung ergab, dass HIV-bezogene Stigmatisierung auf mehreren Ebenen das am weitesten verbreitete Hindernis für die Teilnahme an der HIV-Behandlung bei schwarzen Frauen LWH ist. Das IPV-Stigma ist ein Hindernis für die Kontaktaufnahme mit familiären oder freundschaftlichen Netzwerken zur sozialen Unterstützung aufgrund der Überzeugung, dass Frauen in gewalttätigen Beziehungen unverantwortlich und unklug sind. Diese beiden gesellschaftlichen Stigmata sind allgegenwärtig und können individuelle Entscheidungen beeinflussen, IPV-Sicherheitsstrategien anzuwenden und sich an der HIV-Versorgung zu beteiligen.

Schwarze Frauen nutzen IPV-Sicherheitsstrategien und bauen auf bestehenden Kraftquellen auf, um die Auswirkungen von IPV und HIV zu überwinden. Mehrere Studien berichten, dass schwarze Frauen mit LWH und/oder IPV auf interne und externe Kraftquellen zurückgreifen und Sicherheitsstrategien anwenden, um Stigmata zu überwinden und ihre Gesundheit zu erhalten oder zu verbessern. Frauen, die IPV erlebten, berichteten, dass sie auf Kraftquellen zurückgegriffen haben, um Motivation zu gewinnen, ihre Situation zu ändern, ihren Missbraucher zu verlassen oder sich um ihre Gesundheit zu kümmern. Zu den inneren Quellen der Stärke gehören Spiritualität/Religion oder der Glaube an Gott und Eigenständigkeit oder der Glaube an sich selbst. Externe Quellen umfassten den Zugriff auf informelle und formelle Ressourcen zur Unterstützung. Beispiele für informelle Unterstützungsressourcen waren Freunde oder Familie, die sich um die Frau kümmerten. Unter den schwarzen Frauen LWH war die soziale Unterstützung durch Familienmitglieder, Freunde und Gleichaltrige Ressourcen für die Resilienz; Förderung gesundheitsfördernder Verhaltensweisen zur Bewältigung von HIV. Formale Unterstützungsressourcen für schwarze Frauen mit IPV waren Polizei- oder Gerichtssysteme, IPV-Organisationen und das Gesundheitswesen. Gefühle der Ermächtigung und Belastbarkeit, die sich aus einer gemeinsamen Identität ergeben, einzigartige Bewältigungsstrategien und das Bewusstsein für soziale und politische Bedeutung können das Wohlergehen schwarzer Frauen angesichts von Widrigkeiten bewahren. Schwarze Frauen LWH identifizierte Gesundheitsdienstleister als wichtige Ressourcen für die Resilienz zur Aufrechterhaltung der Gesundheit. Resilienz ist bei dieser Gruppe mit einer höheren Lebensqualität, einer nicht nachweisbaren Viruslast und einer verbesserten Medikamentenadhärenz verbunden. Die Identifizierung der zahlreichen Möglichkeiten, wie Frauen mit IPV umgehen und auf ihren vorhandenen Fähigkeiten aufbauen, sind Merkmale stärkenbasierter Interventionsansätze, die ein Resilienz-Reintegrationsmodell verwenden.

Es fehlt an stärkenorientierten Ansätzen, die BWLWHI in die Pflege einbeziehen. Trotz etablierter Verbindungen zwischen IPV-Erfahrungen und dem Ausstieg aus der HIV-Versorgung sind nur wenige bestehende HIV-Versorgungsinterventionen auf schwarze Frauen LWH zugeschnitten und befassen sich auch nicht mit den Auswirkungen von IPV auf die Gesundheit. Tatsächlich beschreibt die Mehrheit der bestehenden Studien Hindernisse und Förderer für das Engagement in der Pflege, konzentriert sich jedoch nicht auf Interventionen, die sich mit diesen Problemen befassen. Die Living in the Face of Trauma (LIFT)-Intervention für Frauen LWH stellte 12 Monate nach Abschluss der Intervention eine verbesserte Bewältigung und Verringerung des traumatischen Stresses fest. Diese Studie konzentrierte sich jedoch nicht auf die Rolle der aktuellen IPV. Während sich das auf Stärken basierende Fallmanagement als äußerst wirksame Strategie erwiesen hat, um Einzelpersonen mit der HIV-Versorgung in Verbindung zu bringen, ist es ressourcenintensiv und konzentrierte sich nicht auf die Auswirkungen, die IPV auf diesen Prozess haben kann. Der negative Einfluss von IPV-Erfahrungen auf die distalen Ergebnisse des HIV-Versorgungskontinuums, d. h. Medikamenteneinnahme und Virusunterdrückung bei schwarzen Frauen, zeigt potenzielle Bereiche für gezielte Interventionen auf, um die Auswirkungen von IPV und HIV-bezogener Stigmatisierung als Hindernisse für den Besuch einer HIV-Behandlung anzugehen Teilnahme und Empfang von ART.

Die 1MoreStep-Studie verfeinert und testet eine 7-Sitzungen-Intervention mit kognitivem Verhaltensansatz, die als COPE bezeichnet wird. COPE ist eine Gedächtnisstütze für die Fähigkeiten: Negative und unangepasste Gedanken herausfordern, Optionen – interne und externe Kraftquellen, positive Affirmationen und einen Plan aufstellen. Die Forscher erwarten, dass die Einführung von COPE-Fähigkeiten zu einem verstärkten Engagement in der HIV-Versorgung und der Anwendung von IPV-Sicherheitsstrategien bei einer Stichprobe von BWLWHI im Alter von 18 Jahren und älter führen wird.

Das Ermittlungsteam hat eine starke Erfolgsbilanz bei der Rekrutierung und Aufbewahrung von Stichproben schwarzer Frauen in Baltimore. Die CHAT-Studie (R01MH66810) war eine randomisierte Kontrollstudie (RCT), die eine Peer-basierte HIV-Präventionsintervention mit einer Stichprobe von überwiegend schwarzen Frauen testete. CHAT steht für: 1) Wählen Sie die richtige Zeit und den richtigen Ort; 2) Hören Sie, was die Person sagt; 3) Stellen Sie Fragen; und 4) Sprechen Sie mit Respekt. Die Präventions- und Teststudie war eine RCT, die eine Intervention für Menschen mit LWH testete, 40 % waren schwarze Frauen. Die Young Women’s Healthy Relationship (YWHR)-Studie (R25-MH087217) war eine Querschnittsstudie, die die psychischen, sexuellen und reproduktiven Auswirkungen von IPV und reproduktiver Nötigung bei schwarzen jungen Frauen im Alter von 18 bis 24 Jahren in Baltimore untersuchte. Die BMore PrEP Her Way (BPHHW)-Studie (R24HD042854) rekrutierte über 100 IPV-exponierte Frauen, die in Baltimore leben, um die Akzeptanz von frauenkontrollierten Methoden zur HIV-Prävention (d.h. Präexpositionsprophylaxe [PrEP]) und Schwangerschaftsverhütung (langwirksame reversible Kontrazeptiva [LARC]). 85 % der Stichprobe waren schwarze Frauen, und 5 % der 250 nicht wählbaren Personen waren HIV-positiv. Schließlich wurde myPlan, das IPV-Risikobewertungs- und Sicherheitsplanungstool, das die Moderatoren in Sitzung 4 der Intervention vorstellen werden, in verschiedenen Stichproben getestet (> 20 %, die sich selbst als schwarze Frauen identifizierten) und sich als wirksame Intervention für Frauen mit IPV erwiesen .

Diese Studie ist eine randomisierte, zweiarmige klinische Pilotstudie zur Bestimmung der Akzeptanz, Durchführbarkeit und vorläufigen Schätzungen der Wirksamkeit eines Trauma-informierten Programms zur kognitiven Verhaltensänderung mit einer 3-monatigen Nachbeobachtung von BWLWHI (N=100). Die Teilnehmer absolvieren Basisbewertungen und nehmen an Gruppensitzungen in einer gemeindebasierten Forschungsklinik teil. Follow-up-Bewertungen (Zufriedenheitsumfrage, qualitative Interviews zur Beurteilung der Akzeptanz und Durchführbarkeit) werden nach der Behandlung und 3 Monate durchgeführt.

Experimentelle Bedingung: Der Interventionsarm umfasst 6 Kleingruppensitzungen und eine Einzelsitzung, die sich wöchentlich mit Moderatorinnen treffen, die paraprofessionelle Frauen sind, von denen eine in der schwarzen Gemeinschaft in Baltimore beheimatet ist und Erfahrung mit der Umsetzung früherer Interventionen zu kognitiven Verhaltensfähigkeiten hat, zusätzlich zu mehreren andere HIV-Prävention und -Pflege RCTs mit marginalisierten Bevölkerungsgruppen, einschließlich schwarzer Frauen.

Sitzung 1: Die erste Sitzung ist eine Einführung in den Zweck des Trainings und beinhaltet eine Aktivität über die Stärken von BWLWHI und eine Bestandsaufnahme der internen und externen Kraftquellen. Sitzung 2: Die Intervention verwendet eine Mnemonik (COPE), um kognitive und Verhaltensfähigkeiten zu lehren, Strategien für den Schutz vor IPV zu entwickeln und das Wissen und die Motivation für das Engagement in der HIV-Versorgung zu verbessern. Sitzung 3: Unterrichtet Frauen über U=U und die Verwendung von COPE, um sich mit HIV-Pflegeengagement zu befassen. Eine HIV-Betreuerin wird Dienstleistungen beschreiben, die in zahlreichen Kliniken in Baltimore angeboten werden, einschließlich der Baltimore Rapid Start Collaborative, die eine sofortige antiretrovirale Therapie für Menschen mit neu diagnostizierter und/oder erneuter HIV-Versorgung anbieten. Die Teilnehmer werden Ziele für die HIV-Versorgung festlegen. Sitzungen 4-5: Diese Sitzungen konzentrieren sich auf die Durchführung einer personalisierten Gefahrenbewertung und das Erlernen von IPV-Sicherheitsstrategien. In Sitzung 4 treffen sich die Teilnehmer in einer kleinen Gruppe, um mehr über IPV-Sicherheitsstrategien zu erfahren, insbesondere: Besänftigungsstrategien (z. nicht mit dem Partner streiten), Sicherheitsplanung (z. Autoschlüssel verstecken, Geld versteckt halten, Vorräte für die Flucht bereithalten), informelle Ressourcen (z. Kinder zu Verwandten schicken) und formale Ressourcen (z. mit einem Pfarrer sprechen, Krisentelefon anrufen). Die Teilnehmer werden in die myPlan-App eingeführt, eine sichere, interaktive und personalisierte App, die mit verschiedenen Frauen (18 Jahre und älter) entwickelt und getestet wurde, um Entscheidungen zur Erhöhung der Sicherheit und zum Abbau von Barrieren für Dienstleistungen zu unterstützen. Die myPlan-App ermöglicht es Benutzern, ihre persönlichen Sicherheitsprioritäten zu definieren, das Gefahrenniveau in ihrer Intim- oder Dating-Beziehung einzuschätzen und einen persönlich zugeschnittenen Sicherheitsplan mit Verweisen auf geeignete Ressourcen und Dienste zu formulieren. Für die vorgeschlagene Studie werden keine Daten aus der App verwendet. Die App ist eine Ressource, die mit Teilnehmern geteilt wird, die daran interessiert sind, sie freiwillig zu nutzen. Die Gruppe wird Kommunikationsstrategien üben, um auf verordnetes Stigma zu reagieren, einschließlich positiver Affirmationen wie „Ich bin ein Überlebender und tue das Beste, was ich für mich und meine Kinder tun kann“, „Eines meiner Ziele ist es, für meine Kinder gesund zu bleiben, so weiter zum Arzt gehört zu meinem Plan", "Ich bin würdig, HIV definiert mich nicht". Sitzung 5 ist ein individuelles Format, in dem die Teilnehmer die IPV-Sicherheitsstrategien identifizieren, die sie auszuprobieren bereit sind, und Ziele für die Sicherheitsplanung festlegen. Sitzung 6: Der Moderator wird Peer-Engagement, Gemeinschaftsbildung und Möglichkeiten zur Unterstützung anderer BLWHI diskutieren. Sitzung 7: Diese Sitzung konzentriert sich auf das Setzen von Zielen für die nächsten 30 Tage und das Erstellen von Hinweisen, um den Teilnehmer daran zu erinnern, die COPE-Fähigkeiten zu üben.

Vergleichsbedingung: Der Kontrollarm „Equal Attention Control/Standard of Care“ besteht aus 7 gruppenbasierten Sitzungen, die sich wöchentlich treffen und 60-90 Minuten dauern. Die Kontrollsitzungen bieten sowohl die gleiche Aufmerksamkeit als auch die psychotherapeutische Erfahrung einer Selbsthilfegruppe, in der die Teilnehmer über Themen sprechen können, die in ihrem Leben wichtig sind, wodurch die gleiche Retention nach Studienarm verbessert wird.

Sitzung 1 umfasst ein Video mit dem Titel „Persönliche Geschichten von Menschen, die mit HIV leben“, das von der Positive Life Campaign erstellt wurde. Die Teilnehmer werden ihre Erfahrungen mit dem Leben mit HIV teilen und die Mitarbeiter werden Ressourcen für die HIV-Behandlung bereitstellen. Sitzung 2 wird eine Standard-of-Care-Präsentation von IPV-Ressourcen, -Diensten und -Unterkünften für Frauen sein. Die Sitzungen 3-5 befassen sich mit ernährungsbedingten gesundheitlichen Ungleichheiten, die schwarze Frauen betreffen, wie Fettleibigkeit, Bluthochdruck und Diabetes. Frauen sehen sich Videos zu jedem Thema an und diskutieren dann ihre Reaktionen. Sitzung 6 befasst sich mit Pflege und ihrer Beziehung zur Selbstfürsorge. Sitzung 7 befasst sich mit COVID-19 (Übertragungsrisiken, Symptome und Präventionsverhalten) und den damit verbundenen verfügbaren Diensten, einschließlich Lebensmittelressourcen, finanzieller Unterstützung, Teststellen und Kinderbetreuung. Die Ermittler wählten diese Themen, weil sie für BWLWHI relevant sind, aber nicht mit den von der Intervention angestrebten Gesundheitsergebnissen in Verbindung gebracht werden.

Folgebewertungen: Alle Teilnehmer werden gebeten, 3 Monate nach Studienbeginn an einer Umfrage teilzunehmen. Die Folgeerhebungen werden Änderungen in den IPV-Sicherheitsstrategien und der Verknüpfung der HIV-Versorgung bewerten. Zwei Teilnehmer pro Kohorte werden gebeten, ein ausführliches Feedback-Gespräch zu führen.