1MoreStep: En intervention for at øge hiv-plejeengagementet og reducere intim partnervold blandt sorte kvinder, der lever med hiv

Engagement i HIV-pleje er afgørende for at optimere sundheden for sorte kvinder LWH. Sorte kvinder LWH har dårligere helbredsresultater på grund af eksponering for fattigdom, stofbrug og vold samt begrænsede støtteressourcer, der stammer fra historisk uretfærdige socialpolitikker. Baltimore City har den højeste forekomst af HIV i Maryland. I 2018 var næsten 1 ud af 5 (18,7 %) mennesker, der lever med hiv, hvoraf størstedelen er sorte, ikke engageret i hiv-behandling, og kun to tredjedele havde opnået viral undertrykkelse. To kritiske aspekter af hiv-plejeengagement omfatter mindst to hiv-plejebesøg i en 12-måneders periode med 90 dages mellemrum og en recept på ART så tidligt som muligt efter hiv-diagnosen. Engagement i HIV-pleje blandt sorte kvinder LWH kan være udfordrende; og eksponering for IPV er en veletableret barriere.

Sorte kvinder LWH oplever høje rater af IPV-offer. Cirka 1 ud af 2 sorte kvinder rapporterer livserfaringer med IPV sammenlignet med 1 ud af 3 hvide kvinder. Kvinder LWH og oplever IPV er mere tilbøjelige til at have et lavere CD4-tal og højere viral belastning; og forsinket pleje udgør en øget risiko for igangværende HIV-overførsel i lokalsamfund. Sorte kvinder LWH rapporterer også højere rater af alvorlig IPV, større IPV-frekvens og er mere tilbøjelige til at blive myrdet af en voldelig partner i USA. På trods af disse stressfaktorer oplever færre sorte kvinder IPV-relaterede posttraumatisk stresslidelse symptomer sammenlignet med hvide kvinder, selvom de også er mindre tilbøjelige til at søge hjælp fra sundhedsorganisationer.

IPV påvirker engagementet i HIV-pleje blandt sorte kvinder LWH. Deltagelse i hiv-plejebesøg er et kritisk skridt til engagement i hiv-pleje, fordi interaktioner med sundhedsudbydere kan øge adgangen til livsbevarende antiretrovirale terapier og andre ressourcer til at håndtere IPV. Men sorte kvinder, der oplever forskellige typer af IPV (psykologisk, fysisk og seksuel), er mindre tilbøjelige til at få adgang til HIV-sundhedspleje. Blandt kvinder, der allerede er engageret i sundhedsvæsenet, er kvinder, der oplever IPV, også mere tilbøjelige til at opleve hospitalsindlæggelser og længere plejeforstyrrelser sammenlignet med kvinder, der ikke oplever IPV. Sorte kvinder LWH har således øget risiko for klinisk progression, hvis IPV er en barriere for fuld hiv-plejeengagement. Barrierer for hiv-besøg, der er rapporteret blandt personer, der oplever IPV i tidligere undersøgelser, har omfattet: psykologisk kontrol af penge og/eller ressourcer fra voldelige partnere, frygt for afvisning eller eskaleret vold som reaktion på afsløring af hiv-status, generelt dårligt helbred, lavt selvværd , lav self-efficacy og frygt for stigmatisering.

Virkningerne af stigmatisering på hiv-plejeengagement er gennemgående blandt kvinder, der oplever hiv og IPV. Skæringspunktet mellem to socialt devaluerede identiteter, HIV-diagnose og at opleve IPV, kan forårsage psykologisk og følelsesmæssig nød blandt BWLWHI. Faktorer, der driver stigmatisering, omfatter samfundsmæssige overbevisninger, der delegitimerer BWLWHI, internalisering af disse overbevisninger og frygt for mulig afvisning, hvis andre kender til deres hiv-status og IPV-erfaringer. En nylig systematisk gennemgang fandt HIV-relateret stigma på flere niveauer den mest udbredte barriere for at engagere sig i HIV-pleje blandt sorte kvinder LWH. IPV-stigma er en barriere for at engagere sig i familie- eller vennenetværk for social støtte på grund af overbevisningen om, at kvinder i voldelige forhold er uansvarlige og ukloge. Begge disse samfundsmæssige stigmatiseringer er gennemgående og kan påvirke individuelle beslutninger om at anvende IPV-sikkerhedsstrategier og engagere sig i HIV-pleje.

Sorte kvinder bruger IPV-sikkerhedsstrategier og bygger videre på eksisterende styrkekilder for at overvinde virkningerne af IPV og HIV. Adskillige undersøgelser rapporterer, at sorte kvinder LWH og/eller oplever IPV trækker på interne og eksterne styrkekilder og anvender sikkerhedsstrategier til at overvinde stigmatisering og bevare eller forbedre deres helbred. Kvinder, der oplever IPV, rapporterede, at de havde adgang til styrkekilder for at få motivation til at ændre deres situation, forlade deres misbruger eller tage sig af deres helbred. Interne kilder til styrke omfatter spiritualitet/religion eller tro på Gud og selvtillid eller tro på sig selv. Eksterne kilder omfattede adgang til uformelle og formelle ressourcer til støtte. Eksempler på uformelle støtteressourcer omfattede venner eller familie, der bekymrede sig om kvinden. Blandt sorte kvinder LWH var social støtte fra familiemedlemmer, venner og jævnaldrende ressourcer til modstandskraft; fremme sundhedsfremmende adfærd for at klare hiv. Formelle støtteressourcer til sorte kvinder, der oplever IPV, var politi- eller retssystemer, IPV-organisationer og sundhedsvæsen. Følelser af bemyndigelse og modstandskraft afledt af en fælles identitet, unikke strategier for mestring og bevidsthed om social og politisk betydning kan bevare sorte kvinders velvære i lyset af modgang. Sorte kvinder LWH identificerede sundhedsudbydere som vitale ressourcer til modstandskraft til at opretholde sundhed. Resiliens er forbundet med højere livskvalitet, uopdagelig viral belastning og forbedret medicinadhærens blandt denne gruppe. At identificere de mange måder, hvorpå kvinder håndterer IPV og bygger på deres eksisterende kapaciteter, er karakteristika for styrkebaserede interventionstilgange, der anvender en robustheds-reintegrationsmodel.

Styrkebaserede tilgange, der involverer BWLWHI i pleje, mangler. På trods af etablerede forbindelser mellem IPV-erfaringer og frakobling af HIV-pleje, er få eksisterende interventioner i HIV-plejen skræddersyet til sorte kvinder LWH, og de adresserer heller ikke virkningerne af IPV på sundheden. Faktisk beskriver størstedelen af ​​eksisterende undersøgelser barrierer og facilitatorer for omsorgsengagement, men er ikke fokuseret på interventioner, der adresserer disse problemer. Living in the Face of Trauma (LIFT) intervention for kvinder LWH fandt forbedret mestring og reduktion af traumatisk stress 12 måneder efter at have afsluttet interventionen. Denne undersøgelse fokuserede dog ikke på den nuværende IPV's rolle. Selvom styrkebaseret sagsbehandling har vist sig at være en yderst effektiv strategi til at knytte individer til hiv-pleje, er den ressourcekrævende og fokuserede ikke på de effekter, IPV kan have på denne proces. Den negative indflydelse af IPV oplever engagement i de distale resultater af HIV Care Continuum, dvs. medicinadhærens og viral undertrykkelse blandt sorte kvinder viser potentielle områder for målrettet intervention for at imødegå virkningerne af IPV og HIV-relateret stigma som barrierer for HIV-plejebesøg deltagelse og modtagelse af ART.

1MoreStep-undersøgelsen forfiner og tester en 7-sessions kognitiv adfærdstilgangsintervention kaldet COPE. COPE er en mnemonic af færdighederne: Udfordre negative og utilpassede tanker, Valgmuligheder – interne og eksterne kilder til styrke, Positive bekræftelser og Etabler en plan. Efterforskerne forventer, at introduktion af COPE-færdigheder vil føre til øget engagement i HIV-pleje og brug af IPV-sikkerhedsstrategier i en prøve af BWLWHI i alderen 18 år og ældre.

Efterforskningsholdet har en stærk erfaring med at rekruttere og beholde prøver af sorte kvinder i Baltimore. CHAT-studiet (R01MH66810) var et randomiseret kontrolforsøg (RCT), der testede en peer-baseret HIV-forebyggende intervention med en prøve af overvejende sorte kvinder. CHAT står for: 1) Vælg det rigtige tidspunkt og sted; 2) Hør, hvad personen siger; 3) Stil spørgsmål; og 4) Tal med respekt. Forebyggelses- og testundersøgelsen var en RCT, der testede en intervention for mennesker med LWH, 40% var sorte kvinder. Young Women's Healthy Relationship (YWHR) undersøgelsen (R25-MH087217) var en tværsnitsundersøgelse, der undersøgte mentale, seksuelle og reproduktive sundhedseffekter af IPV og reproduktiv tvang blandt sorte unge kvinder i alderen 18 til 24 i Baltimore. BMore PrEP Her Way (BHPHW)-undersøgelsen (R24HD042854) rekrutterede over 100 IPV-eksponerede kvinder, der bor i Baltimore, for at undersøge accepten af ​​kvindekontrollerede metoder til HIV-forebyggelse (dvs. præ-eksponeringsprofylakse [PrEP]) og graviditetsforebyggelse (langtidsvirkende reversible præventionsmidler [LARC]). Sorte kvinder var 85 % af prøven, og 5 % af de 250 screenede ikke-kvalificerede var HIV-positive. Endelig blev myPlan, IPV-risikovurderings- og sikkerhedsplanlægningsværktøjet, som facilitatorerne vil introducere i session 4 af interventionen, testet i forskellige prøver (>20 % selv-identificeret som sorte kvinder) og fundet at være en effektiv intervention for kvinder, der oplever IPV .

Denne undersøgelse er et randomiseret, to-armet pilotstudie for at bestemme acceptabilitet, gennemførlighed og foreløbige estimater af effektiviteten af ​​et traume-informeret kognitiv adfærdsændringsprogram med en 3-måneders opfølgning af BWLWHI (N=100). Deltagerne gennemfører baseline-vurderinger og deltager i gruppesessioner på en samfundsbaseret forskningsklinik. Opfølgende vurderinger (tilfredshedsundersøgelse, kvalitative interviews til vurdering af accept og gennemførlighed) vil blive gennemført efter behandling og 3 måneder.

Eksperimentel tilstand: Interventionsarmen omfatter 6 sessioner i små grupper og en individuel session, der mødes ugentligt med facilitatorer, der er paraprofessionelle kvinder, hvoraf den ene er indfødt til det sorte samfund i Baltimore og har erfaring med at implementere tidligere kognitive adfærdsmæssige kompetenceinterventioner ud over flere andre HIV-forebyggende og plejende RCT'er med marginaliserede befolkninger, herunder sorte kvinder.

Session 1: Den første session er en introduktion af formålet med træningen og omfatter en aktivitet om styrkerne ved BWLWHI og en opgørelse over interne og eksterne styrkekilder. Session 2: Interventionen bruger en mnemonic (COPE) til at undervise i kognitive og adfærdsmæssige færdigheder, udvikle strategier for sikkerhed mod IPV og forbedre viden og motivation for engagement i HIV-pleje. Session 3: Underviser kvinder om U=U og at bruge COPE til at adressere engagement i HIV-pleje. En kvindelig HIV-plejenavigator vil beskrive tjenester, der tilbydes på adskillige klinikker i Baltimore, herunder Baltimore Rapid Start Collaborative, der giver øjeblikkelig antiretroviral terapi til mennesker, der er nyligt diagnosticeret og/eller genindtager i HIV-behandling. Deltagerne vil sætte mål for hiv-pleje. Sessioner 4-5: Disse sessioner er fokuseret på at udføre en personlig farevurdering og lære IPV-sikkerhedsstrategier. I session 4 mødes deltagerne i en lille gruppe for at lære om IPV-sikkerhedsstrategier, specifikt: beroligende strategier (f.eks. ikke skændes med partner), sikkerhedsplanlægning (f.eks. skjule bilnøgler, holde penge skjult, have forsyninger klar til flugt), inddrage uformelle ressourcer (f.eks. at sende børn til pårørende) og formelle ressourcer (f.eks. taler med en præst, ringer til kriselinjen). Deltagerne vil blive introduceret til myPlan-appen, som er en sikker, interaktiv og personlig app, der er udviklet og testet med forskellige kvinder (18 år og ældre) for at understøtte beslutninger om at øge sikkerheden og reducere barrierer for tjenester. MyPlan-appen giver brugerne mulighed for at definere deres personlige sikkerhedsprioriteter, vurdere fareniveauet i deres intime eller datingforhold og formulerer en personligt skræddersyet sikkerhedsplan med henvisninger til passende ressourcer og tjenester. Til den foreslåede undersøgelse vil der ikke blive brugt data fra appen. Appen er en ressource, der vil blive delt med deltagere, der er interesserede i frivilligt at bruge den. Gruppen vil øve kommunikationsstrategier for at reagere på vedtaget stigma, som inkluderer positive bekræftelser såsom "Jeg er en overlever og gør det bedste jeg kan for mig og mine børn", "Et af mine mål er at forblive sunde for mine børn, så gå til lægen er en del af min plan", "Jeg er værdig, HIV definerer mig ikke". Session 5 er et individuelt format, hvor deltageren vil identificere de IPV-sikkerhedsstrategier, som hun er villig til at prøve, og opstille mål for sikkerhedsplanlægning. Session 6: Facilitatoren vil diskutere peer-engagement, fællesskabsopbygning og måder at støtte andre BLWHI på. Session 7: Denne session er fokuseret på at sætte mål for de næste 30 dage og etablere stikord for at minde deltageren om at øve COPE-færdighederne.

Sammenligningstilstand: Equal Attention Control/Standard of Care-kontrolarmen vil bestå af 7 gruppebaserede sessioner, der mødes ugentligt og varer 60-90 minutter. Kontrolsessionerne giver både lige opmærksomhed og psykoterapeutisk oplevelse af en støttegruppe, hvor deltagerne kan tale om emner, der er vigtige i deres liv, hvilket forbedrer lige fastholdelse af studiearmen.

Session 1 vil omfatte en video med titlen "Personlige historier om mennesker, der lever med hiv", skabt af Positive Life Campaign. Deltagerne vil dele deres erfaringer med at leve med hiv, og personalet vil give hiv-plejeressourcer. Session 2 vil være en standard for plejepræsentation af IPV-ressourcer, tjenester og krisecentre for kvinder. Sessioner 3-5 vil behandle kostrelaterede sundhedsforskelle, der påvirker sorte kvinder, såsom fedme, hypertension og diabetes. Kvinder vil se videoer om hvert emne og derefter diskutere deres reaktioner. Session 6 vil omhandle omsorg og dets forhold til egenomsorg. Session 7 vil omhandle COVID-19 (transmissionsrisici, symptomer og forebyggende adfærd) og relaterede tjenester, der er tilgængelige, herunder madressourcer, økonomisk bistand, teststeder og børnepasning. Efterforskerne valgte disse emner, fordi de er relevante for BWLWHI, men ikke forbundet med de sundhedsmæssige resultater, som interventionen målrettede mod.

Opfølgningsvurderinger: Alle deltagere vil blive bedt om at udfylde en undersøgelse 3 måneder efter baseline. Opfølgningsundersøgelserne vil vurdere ændringer i IPV-sikkerhedsstrategier og sammenhængen mellem hiv-pleje. To deltagere pr. kohorte vil blive bedt om at gennemføre et dybdegående feedback-interview.