1MoreStep: un intervento per aumentare il coinvolgimento nella cura dell'HIV e ridurre la violenza da parte del partner tra le donne di colore che vivono con l'HIV

L'impegno nella cura dell'HIV è essenziale per ottimizzare la salute delle donne nere LWH. Le donne nere LWH hanno risultati di salute peggiori a causa dell'esposizione alla povertà, all'uso di sostanze e alla violenza, nonché a risorse di supporto limitate derivate da politiche sociali storicamente ingiuste. La città di Baltimora ha i più alti tassi di prevalenza di HIV nel Maryland. Nel 2018, quasi 1 persona su 5 (18,7%) che vive con l'HIV, la maggior parte delle quali è nera, non era impegnata nella cura dell'HIV e solo i due terzi avevano raggiunto la soppressione virale. Due aspetti critici dell'impegno nella cura dell'HIV includono almeno due visite di cura dell'HIV in un periodo di 12 mesi a 90 giorni di distanza e una prescrizione di ART il prima possibile dopo la diagnosi di HIV. L'impegno nella cura dell'HIV tra le donne nere LWH può essere impegnativo; e l'esposizione a IPV è una barriera consolidata.

Le donne di colore LWH sperimentano alti tassi di vittimizzazione da IPV. Circa 1 donna nera su 2 riporta esperienze di vita di IPV rispetto a 1 donna bianca su 3. Le donne LWH e che soffrono di IPV hanno maggiori probabilità di avere un numero di CD4 inferiore e una carica virale più elevata; e le cure ritardate comportano maggiori rischi per la trasmissione continua dell'HIV nelle comunità. Le donne nere LWH riportano anche tassi più elevati di IPV grave, maggiore frequenza di IPV e hanno maggiori probabilità di essere uccise da un partner violento negli Stati Uniti. Nonostante questi fattori di stress, un minor numero di donne nere presenta sintomi di disturbo post traumatico da stress correlato all'IPV rispetto alle donne bianche, sebbene sia anche meno probabile che cerchino aiuto dalle organizzazioni sanitarie.

L'IPV influisce sull'impegno nella cura dell'HIV tra le donne nere LWH. Partecipare alle visite di assistenza per l'HIV è un passaggio fondamentale per l'impegno nella cura dell'HIV perché le interazioni con gli operatori sanitari possono aumentare l'accesso alle terapie antiretrovirali che preservano la vita e ad altre risorse per affrontare l'IPV. Tuttavia, le donne nere che subiscono vari tipi di IPV (psicologico, fisico e sessuale) hanno meno probabilità di accedere all'assistenza sanitaria per l'HIV. Tra le donne già impegnate nell'assistenza sanitaria, le donne che hanno subito l'IPV hanno anche maggiori probabilità di subire ricoveri e interruzioni dell'assistenza più lunghe rispetto alle donne che non hanno subito l'IPV. Pertanto, le donne nere LWH hanno maggiori rischi di progressione clinica se l'IPV è un ostacolo al pieno coinvolgimento nella cura dell'HIV. Gli ostacoli alla partecipazione alle visite per l'HIV segnalati tra le persone che hanno sperimentato l'IPV in studi precedenti hanno incluso: controllo psicologico del denaro e/o delle risorse da parte di partner violenti, paura del rifiuto o dell'escalation della violenza in risposta alla divulgazione dello stato dell'HIV, cattiva salute generale, bassa autostima , bassa autoefficacia e paura dello stigma.

Gli effetti dello stigma sull'impegno nella cura dell'HIV sono pervasivi tra le donne che soffrono di HIV e IPV. L'intersezione di due identità socialmente svalutate, la diagnosi dell'HIV e l'esperienza dell'IPV, può causare disagio psicologico ed emotivo tra BWLWHI. I fattori che guidano la stigmatizzazione includono le convinzioni della società che delegittimano la BWLWHI, l'interiorizzazione di tali convinzioni e i timori di un possibile rifiuto se altri conoscono il loro stato di HIV e le esperienze di IPV. Una recente revisione sistematica ha rilevato che lo stigma correlato all'HIV a più livelli è l'ostacolo più diffuso all'impegno nella cura dell'HIV tra le donne nere LWH. Lo stigma dell'IPV è un ostacolo al coinvolgimento con reti familiari o di amici per il supporto sociale a causa della convinzione che le donne nelle relazioni violente siano irresponsabili e imprudenti. Entrambi questi stigmi sociali sono pervasivi e possono influenzare le decisioni individuali di impiegare strategie di sicurezza IPV e impegnarsi nella cura dell'HIV.

Le donne di colore usano strategie di sicurezza IPV e si basano su fonti di forza esistenti per superare gli effetti di IPV e HIV. Diversi studi riportano che le donne nere LWH e / o che subiscono l'IPV attingono a fonti di forza interne ed esterne e impiegano strategie di sicurezza per superare gli stimmi e preservare o migliorare la loro salute. Le donne che hanno subito IPV hanno riferito di accedere a fonti di forza per ottenere la motivazione per cambiare la loro situazione, lasciare il loro aggressore o prendersi cura della propria salute. Le fonti interne di forza includono la spiritualità/religione o la fede in Dio e l'autosufficienza o la fede in se stessi. Le fonti esterne includevano l'accesso a risorse informali e formali per il supporto. Esempi di risorse di supporto informale includevano amici o familiari che si prendevano cura della donna. Tra le donne nere LWH, il sostegno sociale di familiari, amici e colleghi erano risorse per la resilienza; promuovere comportamenti che promuovono la salute per far fronte all'HIV. Le risorse di supporto formale per le donne nere che subivano l'IPV erano la polizia o i sistemi giudiziari, le organizzazioni IPV e l'assistenza sanitaria. I sentimenti di empowerment e resilienza derivati ​​da un'identità condivisa, strategie uniche per far fronte e consapevolezza del significato sociale e politico possono preservare il benessere delle donne nere di fronte alle avversità. Le donne nere LWH hanno identificato gli operatori sanitari come risorse vitali di resilienza per il mantenimento della salute. La resilienza è legata a una migliore qualità della vita, a una carica virale non rilevabile e a una migliore aderenza ai farmaci in questo gruppo. Identificare i numerosi modi in cui le donne affrontano l'IPV e sviluppare le loro capacità esistenti sono caratteristiche degli approcci di intervento basati sui punti di forza che utilizzano un modello di resilienza-reintegrazione.

Mancano approcci basati sui punti di forza che coinvolgano BWLWHI nella cura. Nonostante i collegamenti stabiliti tra le esperienze di IPV e il disimpegno della cura dell'HIV, pochi interventi esistenti di impegno nella cura dell'HIV sono personalizzati per le donne nere LWH né affrontano gli effetti dell'IPV sulla salute. In effetti, la maggior parte degli studi esistenti descrive le barriere e i facilitatori al coinvolgimento nell'assistenza, ma non si concentra sugli interventi che affrontano questi problemi. L'intervento Living in the Face of Trauma (LIFT) per le donne LWH ha riscontrato un miglioramento del coping e una riduzione dello stress traumatico 12 mesi dopo aver completato l'intervento. Tuttavia, questo studio non si è concentrato sul ruolo dell'attuale IPV. Sebbene la gestione dei casi basata sui punti di forza si sia rivelata una strategia altamente efficace per collegare le persone alla cura dell'HIV, richiede molte risorse e non si concentra sugli effetti che l'IPV può comportare su questo processo. L'influenza negativa dell'IPV sperimenta l'impegno negli esiti distali dell'HIV Care Continuum, ovvero l'aderenza ai farmaci e la soppressione virale tra le donne di colore, dimostra potenziali aree di intervento mirato per affrontare gli effetti dell'IPV e dello stigma correlato all'HIV come barriere alla visita di assistenza per l'HIV frequenza e ricevimento dell'ART.

Lo studio 1MoreStep perfeziona e testa un intervento di approccio cognitivo comportamentale in 7 sessioni denominato COPE. COPE è un mnemonico delle abilità: Sfida pensieri negativi e disadattivi, Opzioni - fonti interne ed esterne di forza, Affermazioni positive e Stabilisci un piano. I ricercatori si aspettano che l'introduzione delle competenze COPE porti a un maggiore coinvolgimento nella cura dell'HIV e all'uso di strategie di sicurezza IPV in un campione di BWLWHI di età pari o superiore a 18 anni.

La squadra investigativa ha una solida esperienza nel reclutamento e conservazione di campioni di donne nere a Baltimora. Lo studio CHAT (R01MH66810) era uno studio di controllo randomizzato (RCT) che testava un intervento di prevenzione dell'HIV basato su pari con un campione di donne prevalentemente nere. CHAT sta per: 1) Scegli il momento e il luogo giusto; 2) Ascolta cosa sta dicendo la persona; 3) Fare domande; e 4) Parla con rispetto. Lo studio di prevenzione e test era un RCT che testava un intervento per le persone LWH, il 40% erano donne nere. Lo studio Young Women's Healthy Relationship (YWHR) (R25-MH087217) era uno studio trasversale che esaminava gli effetti sulla salute mentale, sessuale e riproduttiva dell'IPV e della coercizione riproduttiva tra le giovani donne nere di età compresa tra 18 e 24 anni a Baltimora. Lo studio BMore PrEP Her Way (BHPHW) (R24HD042854) ha reclutato oltre 100 donne esposte a IPV che vivono a Baltimora per esaminare l'accettabilità dei metodi controllati dalle donne per la prevenzione dell'HIV (ad es. profilassi pre-esposizione [PrEP]) e prevenzione della gravidanza (contraccettivi reversibili a lunga durata d'azione [LARC]). Le donne di colore erano l'85% del campione e il 5% dei 250 non idonei sottoposti a screening erano sieropositivi. Infine, myPlan, lo strumento di valutazione del rischio IPV e di pianificazione della sicurezza, che i facilitatori introdurranno nella Sessione 4 dell'intervento è stato testato su diversi campioni (>20% autoidentificate come donne nere) e si è rivelato un intervento efficace per le donne che subiscono IPV .

Questo studio è uno studio clinico pilota randomizzato a due bracci per determinare l'accettabilità, la fattibilità e le stime preliminari dell'efficacia di un programma di cambiamento cognitivo comportamentale basato sul trauma con un follow-up di 3 mesi di BWLWHI (N=100). I partecipanti completano le valutazioni di base e partecipano alle sessioni di gruppo presso una clinica di ricerca basata sulla comunità. Le valutazioni di follow-up (sondaggio di soddisfazione, interviste qualitative per valutare l'accettabilità e la fattibilità) saranno condotte dopo il trattamento e 3 mesi.

Condizione sperimentale: il braccio di intervento comprende 6 sessioni in piccoli gruppi e una sessione individuale che si incontrano settimanalmente con facilitatrici che sono donne paraprofessionali, una delle quali è originaria della comunità nera di Baltimora e ha esperienza nell'implementazione di precedenti interventi sulle abilità cognitivo-comportamentali oltre a diversi altri RCT di prevenzione e cura dell'HIV con popolazioni emarginate, comprese le donne nere.

Sessione 1: La prima sessione è un'introduzione dello scopo della formazione e include un'attività sui punti di forza di BWLWHI e un inventario delle fonti di forza interne ed esterne. Sessione 2: L'intervento utilizza un mnemonico (COPE) per insegnare abilità cognitive e comportamentali, sviluppare strategie per la sicurezza dall'IPV e migliorare la conoscenza e la motivazione per l'impegno nella cura dell'HIV. Sessione 3: Insegna alle donne su U=U e sull'utilizzo di COPE per indirizzare l'impegno nella cura dell'HIV. Una navigatrice femminile per la cura dell'HIV descriverà i servizi offerti in numerose cliniche a Baltimora, tra cui la Baltimore Rapid Start Collaborative, che fornisce una terapia antiretrovirale immediata alle persone con nuova diagnosi e/o che si impegnano nuovamente nella cura dell'HIV. I partecipanti fisseranno gli obiettivi di cura dell'HIV. Sessioni 4-5: queste sessioni sono incentrate sulla conduzione di una valutazione personalizzata del pericolo e sull'apprendimento delle strategie di sicurezza IPV. Nella sessione 4, i partecipanti si incontreranno in un piccolo gruppo per conoscere le strategie di sicurezza dell'IPV, in particolare: strategie di placazione (ad es. non litigare con il partner), pianificazione della sicurezza (ad es. nascondere le chiavi della macchina, tenere nascosto il denaro, avere provviste pronte per la fuga), coinvolgere risorse informali (ad es. mandare i figli ai parenti) e risorse formali (ad es. parlando con un pastore, chiamando la linea di crisi). Ai partecipanti verrà presentata l'app myPlan, un'app sicura, interattiva e personalizzata che è stata sviluppata e testata con diverse donne (dai 18 anni in su) per supportare le decisioni per aumentare la sicurezza e ridurre le barriere ai servizi. L'app myPlan consente agli utenti di definire le proprie priorità di sicurezza personale, valutare il livello di pericolo nella loro relazione intima o di appuntamenti e formula un piano di sicurezza personalizzato con rinvii a risorse e servizi appropriati. Per lo studio proposto, nessun dato verrà utilizzato dall'app. L'app è una risorsa che verrà condivisa con i partecipanti interessati a utilizzarla volontariamente. Il gruppo eserciterà strategie di comunicazione per rispondere allo stigma emanato che includono affermazioni positive come "Sono un sopravvissuto e faccio del mio meglio per me e per i miei figli", "Uno dei miei obiettivi è rimanere in salute per i miei figli, quindi andando al dottore fa parte del mio piano", "Sono degno, l'HIV non mi definisce". La sessione 5 è un formato individuale in cui il partecipante identificherà le strategie di sicurezza IPV che è disposta a provare e la definizione degli obiettivi per la pianificazione della sicurezza. Sessione 6: Il facilitatore discuterà del coinvolgimento tra pari, della costruzione di una comunità e dei modi per supportare altri BLWHI. Sessione 7: questa sessione è incentrata sulla definizione degli obiettivi per i prossimi 30 giorni e sulla creazione di spunti per ricordare al partecipante di praticare le abilità COPE.

Condizione di confronto: il braccio di controllo Equal Attention Control/Standard of care consisterà in 7 sessioni di gruppo che si incontrano settimanalmente e durano 60-90 minuti. Le sessioni di controllo forniscono sia pari attenzione che esperienza psicoterapeutica di un gruppo di supporto in cui i partecipanti possono parlare di questioni importanti nella loro vita, migliorando la pari ritenzione per braccio di studio.

La sessione 1 includerà un video intitolato "Storie personali di persone che vivono con l'HIV" creato dalla campagna Positive Life. I partecipanti condivideranno le loro esperienze di convivenza con l'HIV e il personale fornirà risorse per la cura dell'HIV. La sessione 2 sarà una presentazione standard di cura delle risorse, dei servizi e dei rifugi IPV per le donne. Le sessioni 3-5 affronteranno le disparità di salute legate all'alimentazione che colpiscono le donne nere come l'obesità, l'ipertensione e il diabete. Le donne guarderanno video su ogni argomento e poi discuteranno le loro reazioni. La sessione 6 affronterà il caregiving e la sua relazione con la cura di sé. La sessione 7 affronterà il COVID-19 (rischi di trasmissione, sintomi e comportamenti di prevenzione) e i relativi servizi disponibili tra cui risorse alimentari, assistenza finanziaria, siti di test e assistenza all'infanzia. I ricercatori hanno scelto questi argomenti perché sono rilevanti per BWLWHI ma non associati agli esiti sanitari mirati dall'intervento.

Valutazioni di follow-up: a tutti i partecipanti verrà chiesto di completare un sondaggio a 3 mesi dopo il basale. I sondaggi di follow-up valuteranno i cambiamenti nelle strategie di sicurezza dell'IPV e il collegamento alla cura dell'HIV. A due partecipanti per coorte verrà chiesto di condurre un colloquio di feedback approfondito.