1MoreStep: Interwencja mająca na celu zwiększenie zaangażowania w opiekę nad HIV i zmniejszenie przemocy ze strony partnerów intymnych wśród czarnych kobiet żyjących z HIV

Zaangażowanie w opiekę nad HIV jest niezbędne do optymalizacji zdrowia czarnych kobiet LWH. Czarne kobiety LWH mają gorsze wyniki zdrowotne ze względu na narażenie na ubóstwo, używanie substancji i przemoc, a także ograniczone zasoby wsparcia wynikające z historycznie niesprawiedliwej polityki społecznej. Baltimore City ma najwyższe wskaźniki rozpowszechnienia wirusa HIV w Maryland. W 2018 roku prawie 1 na 5 (18,7%) osób żyjących z HIV, z których większość to osoby rasy czarnej, nie była zaangażowana w opiekę nad HIV, a tylko dwie trzecie osiągnęło supresję wirusa. Dwa kluczowe aspekty zaangażowania w opiekę nad HIV obejmują co najmniej dwie wizyty w okresie 12 miesięcy w odstępie 90 dni oraz receptę na ART tak wcześnie, jak to możliwe po rozpoznaniu HIV. Zaangażowanie w opiekę nad HIV wśród czarnych kobiet LWH może być trudne; a narażenie na IPV jest dobrze ugruntowaną barierą.

Czarne kobiety LWH doświadczają wysokiego wskaźnika wiktymizacji IPV. Około 1 na 2 czarnoskóre kobiety zgłaszają doświadczenia IPV w ciągu całego życia w porównaniu z 1 na 3 białych kobiet. Kobiety LWH i doświadczające IPV częściej mają niższą liczbę CD4 i wyższe miano wirusa; a opóźniona opieka stwarza zwiększone ryzyko ciągłego przenoszenia wirusa HIV w społecznościach. Czarne kobiety LWH również zgłaszają wyższe wskaźniki ciężkiego IPV, większą częstotliwość IPV i są bardziej narażone na zabójstwo przez agresywnego partnera w Stanach Zjednoczonych. Pomimo tych stresorów mniej czarnych kobiet doświadcza objawów zespołu stresu pourazowego związanego z IPV w porównaniu z kobietami rasy białej, chociaż rzadziej szukają one pomocy w organizacjach opieki zdrowotnej.

IPV wpływa na zaangażowanie w opiekę nad HIV wśród czarnych kobiet LWH. Uczestnictwo w wizytach związanych z HIV jest kluczowym krokiem do zaangażowania w opiekę nad HIV, ponieważ interakcje z pracownikami służby zdrowia mogą zwiększyć dostęp do ratujących życie terapii antyretrowirusowych i innych zasobów związanych z IPV. Jednak czarne kobiety doświadczające różnych typów IPV (psychicznych, fizycznych i seksualnych) mają mniejsze szanse na dostęp do opieki zdrowotnej związanej z HIV. Wśród kobiet już zaangażowanych w opiekę zdrowotną kobiety doświadczające IPV są również bardziej narażone na hospitalizacje i dłuższe przerwy w opiece w porównaniu z kobietami, które nie doświadczają IPV. Tak więc czarne kobiety LWH mają zwiększone ryzyko progresji klinicznej, jeśli IPV stanowi barierę dla pełnego zaangażowania w opiekę nad HIV. Bariery w uczestnictwie w wizytach HIV zgłaszane wśród osób doświadczających IPV w poprzednich badaniach obejmowały: psychologiczną kontrolę pieniędzy i/lub zasobów przez agresywnych partnerów, strach przed odrzuceniem lub eskalacją przemocy w odpowiedzi na ujawnienie statusu HIV, ogólny zły stan zdrowia, niskie poczucie własnej wartości , niskie poczucie własnej skuteczności i lęki przed stygmatyzacją.

Wpływ stygmatyzacji na zaangażowanie w opiekę nad HIV jest powszechny wśród kobiet zakażonych HIV i IPV. Przecięcie się dwóch społecznie zdewaluowanych tożsamości, diagnoza HIV i doświadczanie IPV, może powodować psychologiczny i emocjonalny niepokój wśród BWLWHI. Czynniki napędzające stygmatyzację obejmują przekonania społeczne, które delegitymizują BWLWHI, internalizację tych przekonań oraz obawy przed możliwym odrzuceniem, jeśli inni dowiedzą się o ich statusie HIV i doświadczeniach związanych z IPV. Niedawny systematyczny przegląd wykazał, że stygmatyzacja związana z HIV na wielu poziomach jest najbardziej rozpowszechnioną barierą w angażowaniu się w opiekę nad HIV wśród czarnych kobiet LWH. Piętno IPV stanowi przeszkodę w angażowaniu się w sieci rodzinne lub przyjacielskie w celu uzyskania wsparcia społecznego ze względu na przekonanie, że kobiety w brutalnych związkach są nieodpowiedzialne i niemądre. Oba te piętna społeczne są wszechobecne i mogą wpływać na indywidualne decyzje dotyczące stosowania strategii bezpieczeństwa IPV i angażowania się w opiekę nad HIV.

Czarne kobiety stosują strategie bezpieczeństwa IPV i opierają się na istniejących źródłach siły, aby przezwyciężyć skutki IPV i HIV. Kilka badań donosi, że czarne kobiety LWH i / lub doświadczające IPV czerpią z wewnętrznych i zewnętrznych źródeł siły i stosują strategie bezpieczeństwa, aby przezwyciężyć piętno i zachować lub poprawić swoje zdrowie. Kobiety doświadczające IPV zgłaszały korzystanie ze źródeł siły w celu zdobycia motywacji do zmiany swojej sytuacji, odejścia od oprawcy lub zadbania o zdrowie. Wewnętrzne źródła siły obejmują duchowość/religię lub wiarę w Boga oraz samodzielność lub wiarę w siebie. Źródła zewnętrzne obejmowały dostęp do nieformalnych i formalnych zasobów wsparcia. Przykłady nieformalnych zasobów wsparcia obejmowały przyjaciół lub rodzinę, którym zależało na kobiecie. Wśród czarnych kobiet LWH wsparcie społeczne ze strony członków rodziny, przyjaciół i rówieśników było źródłem odporności; wspieranie zachowań prozdrowotnych w celu radzenia sobie z HIV. Formalne zasoby wsparcia dla czarnych kobiet doświadczających IPV obejmowały policję lub systemy sądowe, organizacje IPV i opiekę zdrowotną. Poczucie wzmocnienia i odporności wywodzące się ze wspólnej tożsamości, unikalnych strategii radzenia sobie oraz świadomości znaczenia społecznego i politycznego może zachować dobre samopoczucie czarnych kobiet w obliczu przeciwności losu. Czarne kobiety LWH zidentyfikowały świadczeniodawców jako kluczowe zasoby odporności na utrzymanie zdrowia. Odporność wiąże się z wyższą jakością życia, niewykrywalnym wiremią i lepszym przestrzeganiem zaleceń lekarskich w tej grupie. Identyfikacja wielu sposobów, w jakie kobiety radzą sobie z IPV i opierają się na swoich istniejących zdolnościach, to cechy podejścia interwencyjnego opartego na mocnych stronach z wykorzystaniem modelu resilience-reintegration.

Brakuje podejść opartych na mocnych stronach angażujących BWLWHI w opiece. Pomimo ustalonych powiązań między doświadczeniami IPV a wycofaniem się z opieki nad HIV, niewiele istniejących interwencji związanych z zaangażowaniem w opiekę nad HIV jest dostosowanych do czarnych kobiet LWH ani nie odnoszą się do wpływu IPV na zdrowie. W rzeczywistości większość istniejących badań opisuje bariery i czynniki ułatwiające zaangażowanie w opiekę, ale nie koncentruje się na interwencjach dotyczących tych problemów. Interwencja Living in the Face of Trauma (LIFT) dla kobiet LWH stwierdziła poprawę radzenia sobie i zmniejszenie stresu traumatycznego 12 miesięcy po zakończeniu interwencji. Jednak to badanie nie skupiało się na roli obecnego IPV. Chociaż zarządzanie przypadkami oparte na mocnych stronach okazało się wysoce skuteczną strategią łączenia osób z opieką nad HIV, wymaga dużych zasobów i nie koncentruje się na skutkach, jakie IPV może wywrzeć na ten proces. Negatywny wpływ doświadczenia IPV na zaangażowanie w dalsze wyniki kontinuum opieki nad HIV, tj. przestrzeganie zaleceń lekarskich i supresję wirusową wśród czarnych kobiet, wskazuje na potencjalne obszary ukierunkowanej interwencji w celu zajęcia się skutkami IPV i stygmatyzacji związanej z HIV jako barier w wizycie w opiece nad HIV obecność i odbiór ART.

Badanie 1MoreStep udoskonala i testuje 7-sesyjną interwencję poznawczo-behawioralną zwaną COPE. RADZENIE sobie jest mnemonikiem umiejętności: Rzuć wyzwanie negatywnym i nieprzystosowanym myślom, Opcje – wewnętrzne i zewnętrzne źródła siły, Pozytywne afirmacje i Ustal plan. Badacze spodziewają się, że wprowadzenie umiejętności COPE doprowadzi do większego zaangażowania w opiekę nad HIV i stosowania strategii bezpieczeństwa IPV w próbie BWLWHI w wieku 18 lat i starszych.

Zespół dochodzeniowy ma dobre wyniki w rekrutacji i zatrzymywaniu próbek czarnych kobiet w Baltimore. Badanie CHAT (R01MH66810) było randomizowanym badaniem kontrolnym (RCT) testującym interwencję w zakresie profilaktyki HIV opartą na rówieśnikach na próbie kobiet w większości rasy czarnej. CZAT oznacza: 1) Wybierz odpowiedni czas i miejsce; 2) Słuchaj, co mówi dana osoba; 3) Zadawaj pytania; i 4) Mów z szacunkiem. Badanie dotyczące zapobiegania i testowania było RCT testującym interwencję dla osób LWH, 40% stanowiły kobiety rasy czarnej. Badanie Young Women's Healthy Relationship (YWHR) (R25-MH087217) było badaniem przekrojowym badającym skutki IPV i przymusu reprodukcyjnego dla zdrowia psychicznego, seksualnego i reprodukcyjnego wśród młodych czarnych kobiet w wieku od 18 do 24 lat w Baltimore. Badanie BMore PrEP Her Way (BHPHW) (R24HD042854) zrekrutowało ponad 100 kobiet narażonych na IPV mieszkających w Baltimore w celu zbadania dopuszczalności kontrolowanych przez kobiety metod zapobiegania HIV (tj. profilaktyka przedekspozycyjna [PrEP]) i zapobieganie ciąży (długo działające odwracalne środki antykoncepcyjne [LARC]). Czarne kobiety stanowiły 85% próby, a 5% z 250 niekwalifikujących się do badań przesiewowych było zakażonych wirusem HIV. Wreszcie, myPlan, narzędzie do oceny ryzyka IPV i planowania bezpieczeństwa, które facylitatorzy wprowadzą w Sesji 4 interwencji, zostało przetestowane na różnych próbkach (>20% samozidentyfikowanych jako czarne kobiety) i okazało się, że jest skuteczną interwencją dla kobiet doświadczających IPV .

To badanie jest randomizowanym, dwuramiennym pilotażowym badaniem klinicznym mającym na celu określenie akceptowalności, wykonalności i wstępnych szacunków skuteczności programu zmiany zachowania poznawczego opartego na traumie z 3-miesięczną obserwacją BWLWHI (N=100). Uczestnicy przeprowadzają podstawowe oceny i uczestniczą w sesjach grupowych w lokalnej klinice badawczej. Oceny uzupełniające (badanie satysfakcji, wywiady jakościowe w celu oceny dopuszczalności i wykonalności) zostaną przeprowadzone po leczeniu i 3 miesiące.

Warunek eksperymentalny: Ramię interwencji obejmuje 6 sesji w małych grupach i jedną sesję indywidualną, które spotykają się co tydzień z facylitatorkami, które są kobietami paraprofesjonalnymi, z których jedna pochodzi z czarnej społeczności w Baltimore i ma doświadczenie we wdrażaniu wcześniejszych interwencji dotyczących umiejętności poznawczo-behawioralnych, oprócz kilku inne badania RCT dotyczące profilaktyki i opieki nad HIV, obejmujące zmarginalizowane populacje, w tym kobiety rasy czarnej.

Sesja 1: Pierwsza sesja jest wprowadzeniem w cel szkolenia i obejmuje ćwiczenie dotyczące mocnych stron BWLWHI oraz inwentaryzację wewnętrznych i zewnętrznych źródeł siły. Sesja 2: Interwencja wykorzystuje mnemonik (COPE) do nauczania umiejętności poznawczych i behawioralnych, opracowywania strategii bezpieczeństwa przed IPV oraz poprawy wiedzy i motywacji do zaangażowania się w opiekę nad HIV. Sesja 3: Uczy kobiety o U=U i używaniu COPE do zaangażowania w opiekę nad HIV. Kobieta-nawigator ds. HIV opisze usługi oferowane w licznych klinikach w Baltimore, w tym w Baltimore Rapid Start Collaborative, które zapewniają natychmiastową terapię antyretrowirusową osobom nowo zdiagnozowanym i/lub ponownie zaangażowanym w opiekę nad HIV. Uczestnicy ustalą cele w zakresie opieki nad HIV. Sesje 4-5: Sesje te koncentrują się na przeprowadzaniu spersonalizowanej oceny zagrożeń i poznaniu strategii bezpieczeństwa IPV. Podczas sesji 4 uczestnicy spotkają się w małej grupie, aby poznać strategie bezpieczeństwa IPV, w szczególności: strategie uspokojenia (np. nie kłócić się z partnerem), planowanie bezpieczeństwa (np. ukrywanie kluczyków do samochodu, ukrywanie pieniędzy, posiadanie zapasów gotowych do ucieczki), angażowanie nieformalnych zasobów (np. wysyłanie dzieci do krewnych) i zasoby formalne (np. rozmowa z pastorem, dzwonienie na infolinię kryzysową). Uczestnicy zostaną zapoznani z aplikacją myPlan, która jest bezpieczną, interaktywną i spersonalizowaną aplikacją, która została opracowana i przetestowana z różnymi kobietami (w wieku 18 lat i starszymi) w celu wspierania decyzji mających na celu zwiększenie bezpieczeństwa i zmniejszenie barier w dostępie do usług. Aplikacja myPlan umożliwia użytkownikom określanie priorytetów w zakresie bezpieczeństwa osobistego, ocenę poziomu zagrożenia w związku intymnym lub randkowym oraz formułowanie indywidualnie dopasowanego planu bezpieczeństwa z odesłaniem do odpowiednich zasobów i usług. W przypadku proponowanego badania żadne dane z aplikacji nie będą wykorzystywane. Aplikacja jest zasobem, który zostanie udostępniony uczestnikom zainteresowanym dobrowolnym korzystaniem z niej. Grupa przećwiczy strategie komunikacji w odpowiedzi na napiętnowanie, które obejmują pozytywne afirmacje, takie jak: „Jestem osobą, która przeżyła i robię wszystko, co w mojej mocy, dla siebie i moich dzieci”, „Jednym z moich celów jest zachowanie zdrowia dla moich dzieci, więc do lekarza to część mojego planu”, „Jestem godzien, HIV mnie nie definiuje”. Sesja 5 to indywidualny format, w którym uczestnik określi strategie bezpieczeństwa IPV, które chce wypróbować, oraz wyznaczy cele dla planowania bezpieczeństwa. Sesja 6: Facylitator omówi zaangażowanie rówieśników, budowanie społeczności i sposoby wspierania innych BLWHI. Sesja 7: Ta sesja koncentruje się na wyznaczaniu celów na następne 30 dni i ustalaniu wskazówek przypominających uczestnikowi o ćwiczeniu umiejętności COPE.

Warunek porównania: Ramię kontroli równej uwagi/kontrolnej standardu opieki będzie składać się z 7 sesji grupowych, które spotykają się co tydzień i trwają 60-90 minut. Sesje kontrolne zapewniają zarówno równą uwagę, jak i doświadczenie psychoterapeutyczne grupy wsparcia, w której uczestnicy mogą rozmawiać o sprawach ważnych w ich życiu, poprawiając równą retencję przez grupę badaną.

Sesja 1 obejmie film zatytułowany „Osobiste historie osób żyjących z HIV”, stworzony przez Kampanię Pozytywnego Życia. Uczestnicy podzielą się swoimi doświadczeniami związanymi z życiem z HIV, a personel zapewni zasoby związane z opieką nad HIV. Sesja 2 będzie standardową prezentacją zasobów IPV, usług i schronisk dla kobiet. Sesje 3-5 będą dotyczyć różnic zdrowotnych związanych z dietą, które dotykają czarne kobiety, takich jak otyłość, nadciśnienie i cukrzyca. Kobiety obejrzą filmy na każdy temat, a następnie omówią swoje reakcje. Sesja 6 dotyczy opieki i jej związku z dbaniem o siebie. Sesja 7 poświęcona będzie COVID-19 (ryzyko przenoszenia, objawy i zachowania zapobiegawcze) oraz powiązane dostępne usługi, w tym zasoby żywnościowe, pomoc finansowa, miejsca przeprowadzania testów i opieka nad dziećmi. Badacze wybrali te tematy, ponieważ są one istotne dla BWLWHI, ale nie są związane z wynikami zdrowotnymi, na które ma być ukierunkowana interwencja.

Oceny uzupełniające: Wszyscy uczestnicy zostaną poproszeni o wypełnienie ankiety 3 miesiące po okresie odniesienia. Ankiety uzupełniające ocenią zmiany w strategiach bezpieczeństwa IPV i powiązaniach z opieką nad HIV. Dwóch uczestników z każdej kohorty zostanie poproszonych o przeprowadzenie szczegółowego wywiadu zwrotnego.