Klinické srovnání výsledků syndromu patelofemorální bolesti po terapii omezením průtoku krve

Syndrom patelofemorální bolesti (PFPS), také známý jako nespecifická bolest předního kolena (AKP), je nespecifický muskuloskeletální stav charakterizovaný ztrátou funkce a bolestí lokalizovanou v čéšce. PFPS postihuje ročně až 22 % obecné populace, přičemž ženy jsou postiženy více než muži. Dospívající (28 %, smíšené pohlaví) a vrcholoví sportovci (až 35 % ve sportech s dominantním kolenem, jako je cyklistika), jsou také běžně postiženi, takže se jedná o poměrně rozšířený stav. Navíc má PFPS obecně nepříznivou prognózu, až u 40 % jedinců selže konzervativní léčba po 1 roce a 57 % uvádí přetrvávající symptomy po dobu 5 až 8 let. Vyšší úrovně výchozího postižení a delší trvání symptomů vedou k ještě horší prognóze, proto je klíčové včasné rozpoznání a nová léčba. Abychom to ještě zkomplikovali, přítomnost negativních psychosociálních faktorů se v této populaci běžně vyskytuje a může být větším prediktorem výsledků než ty fyzické.

Dříve byly biomechanické faktory, jako je maltracking čéšky a chondromalacie, zpochybňovány jako potenciální příčiny symptomů PFPS. Obojí se však nyní považuje za potenciální důsledky PFPS. Jak již bylo řečeno, PFPS je obecně přijímán jako nespecifický stav, protože může existovat řada různých struktur, které se podílejí na potenciálních nociceptivních hnacích silách, a určení přesné tkáně se nezdá být důležité pro celkové strategie řízení. Toto zjištění ve spojení s vysokou prevalencí negativních psychosociálních faktorů ukazuje méně na fyziologicky podmíněný stav a více na stav vyvolaný bolestí. I když to teoreticky činí diagnostiku a výběr léčby všudypřítomnější, nezdá se, že by existovala jasná léčebná strategie, která by fungovala nejlépe pro všechny pacienty. Navzdory jasné biomechanické příčině je úprava výběru cvičení nebo techniky tak, aby zahrnovala různá zatížení a síly na čéšku, stále opodstatněná na základě prezentace pacienta. Například během extenze kolenního kloubu s otevřeným řetězem jsou nejnižší zátěže kladeny na čéšku mezi 90 a 45 stupni flexe a otevřený řetěz mezi 0 a 60 stupni. Lidé s PFPS často těží z úpravy výběru cvičení, techniky a zátěže.

Nedávný výzkum porovnával několik různých cvičebních strategií (kombinovaná práce s jádrem a kyčlemi, pouze práce s koleny a otevřený vs. uzavřený řetězec), aniž by některý program vykazoval významnou výhodu oproti ostatním. Nejlepší může být kombinace těchto přístupů. Jedním z témat výzkumu cvičení PFPS, které se zdá být konzistentní, je vysoká úroveň citlivosti a špatná reakce na léčbu, kde jsou přítomny vyšší úrovně bolesti. To je v kontrastu s bolestí související se šlachami, jako je patelární tendinopatie, kde se zdá, že práce na středních úrovních bolesti je užitečná pro výsledky.

Hlavním mechanismem vedoucím ke zlepšení po cvičební terapii pro PFPS není hypertrofie, ale spíše hypoalgezie vyvolaná cvičením. Jedná se o fenomén, kdy provádění jak akutních záchvatů, tak i pravidelné cvičení (aerobní a odporové), snižuje bolest krátkodobě i dlouhodobě. Protože se zdá, že cvičení snižuje bolest jak v místních, tak ve vzdálených místech cvičební oblasti, předpokládá se, že poskytuje jak lokální, tak i systémové účinky na snížení bolesti. Zdá se, že důležitou roli hraje také velikost a délka cvičení, přičemž vyšší intenzita a delší trvání cvičení přináší větší účinky.

Protože pacienti s PFPS nejsou schopni těchto požadovaných parametrů dosáhnout, je třeba prozkoumat alternativní strategie. Dvě možnosti mohou být terapie omezením průtoku krve (BFR) a trénink s nízkou zátěží až do selhání, přičemž obě mohou zachytit některé hypoalgetické účinky při minimalizaci AKP. BFR zahrnuje aplikaci externího zařízení ke snížení arteriálního průtoku krve do cvičící oblasti, přičemž do značné míry ucpe žilní návrat ze stejné oblasti. Intenzita cvičení se obecně pohybuje v rozmezí 20-30 % hmotnosti pacientů s 1 maximálním opakováním (1RM), s relativně vysokým počtem opakování (někdy až do selhání); to je protiklad k tradičnímu odporovému tréninku na 70 %+ z 1RM. Bylo prokázáno, že trénink BFR zesiluje účinky hypoalgezie vyvolané cvičením (kromě řady dalších fyziologických výhod) prostřednictvím nepotvrzených mechanismů. Přední teorie naznačují, že nedostatek dostupného kyslíku v oblasti cvičení může vést k: aktivaci endogenních opioidních a kanabinoidních systémů; systémové změny kardiovaskulárního systému; nebo zvýšený počet metabolitů, jako jsou vodíkové ionty a kyselina mléčná, které mohou být také přispívajícími faktory.

Klinický výzkum aplikace BFR u pacientů s PFPS byl omezený a smíšený, přičemž v této oblasti byly provedeny pouze dvě studie. Jedna studie z roku 2017 se zabývala vysokou zátěží s BFR placebem oproti nízké zátěži BFR s leg press a extenzemi kolen. Pouze skupina s vysokou zátěží vykázala mírný střednědobý účinek na bolest a její snížení na ~24 hodin po BFR během tréninkového období. Další práce z roku 2022 zahrnovala posilování kolen i kyčlí a porovnávala skupinu BFR s nízkou zátěží se skupinou s vysokou zátěží bez placeba; Je třeba poznamenat, že programy nebyly srovnávány z hlediska dokončených cvičení. V této studii nebyl mezi skupinami pozorován žádný významný rozdíl. Dosud nebyly ve studiích, kde byla použita manžeta BFR, omezena na žádné falešné paže. Vzhledem k potenciálu účinků placeba to byla důležitá úvaha při návrhu studie.

Vzhledem k heterogenitě těchto dvou studií a nedostatku výzkumu v této oblasti je cílem současné studie porovnat trénink s nízkou zátěží do selhání (s placebem BFR) s tréninkem s nízkou zátěží do selhání na účinek bolesti související s výsledky, funkce, síla a další měřítka. Předpokládáme, že trénink BFR zlepší objektivní a subjektivní výsledky u pacientů se syndromem patelofemorální bolesti (PFPS) více než standardní terapie s předstíranou BFR manžetou.

Výzkumný cíl 1: Zjistit, zda použití BFR zlepšuje pacientem vnímanou funkci prostřednictvím série subjektivních měření výsledků hlášených pacientem (PRO) během dlouhodobého zotavování ve srovnání s pacienty ve falešné kontrolní skupině. I když očekáváme, že obě skupiny mohou vykazovat zlepšení v průběhu času, předpokládáme, že pacienti užívající BFR a předepsaný protokol fyzikální terapie budou vykazovat významně zlepšené skóre PRO ve srovnání s kontrolní skupinou s falešnou kontrolou. Mezi tyto PRO patří funkční škála dolních končetin (LEFS), výsledné skóre poranění kolene a osteoartrózy pro patelofemorální bolest (KOOS-PF), jednotné numerické hodnocení (SANE), dotazník o vyhýbání se strachu (FABQ) a číselná hodnotící škála ( NRS) Stupnice bolesti 1-10. Účastníci budou požádáni, aby dokončili PRO na začátku fyzikální terapie (tj. výchozí stav), 4 týdny, 9 týdnů nebo propuštění pacienta, pokud je před plánovaným 9týdenním hodnocením, 6měsíčním a 12měsíčním časovým bodem.

Výzkumný cíl 2: Zjistit, zda použití BFR zlepšuje objektivní výsledky měření během předepsaných sezení fyzikální terapie ve srovnání s pacienty v kontrolní skupině. I když očekáváme, že obě skupiny mohou vykazovat zlepšení v průběhu času, předpokládáme, že pacienti užívající BFR a předepsaný protokol fyzikální terapie budou vykazovat významně zlepšenou izometrickou sílu kvadricepsu oproti kontrolní skupině s falešnou kontrolou. Výsledky budou měřeny na začátku fyzikální terapie (tj. výchozí stav), 4 týdny a 9 týdnů nebo propuštění pacienta, pokud je před plánovaným 9týdenním hodnocením.