Confronto clinico dei risultati della sindrome del dolore femoro-rotuleo dopo la terapia di restrizione del flusso sanguigno

La sindrome del dolore femoro-rotuleo (PFPS), nota anche come dolore al ginocchio anteriore non specifico (AKP), è una condizione muscoloscheletrica aspecifica caratterizzata da perdita di funzionalità e dolore localizzato alla rotula. La PFPS colpisce ogni anno fino al 22% della popolazione generale, con le femmine colpite più dei maschi. Anche gli adolescenti (28%, sesso misto) e gli atleti d'élite (fino al 35% negli sport che predominano sulle ginocchia come il ciclismo) sono comunemente colpiti, rendendo questa condizione relativamente diffusa. Inoltre, la PFPS ha una prognosi generalmente sfavorevole, con fino al 40% degli individui che fallisce il trattamento conservativo dopo 1 anno e il 57% riferisce sintomi continui per 5-8 anni successivi. Livelli più elevati di disabilità di base e una maggiore durata dei sintomi portano a una prognosi ancora peggiore, rendendo chiave il riconoscimento precoce e nuovi trattamenti. A complicare ulteriormente le cose, la presenza di fattori psicosociali negativi si riscontra comunemente in questa popolazione e può essere un predittore di esiti maggiore rispetto a quelli fisici.

In precedenza, i fattori biomeccanici, come il maltracking della rotula e la condromalacia, sono stati messi in discussione come potenziali cause dei sintomi della PFPS. Tuttavia, ora si pensa che entrambi siano potenziali conseguenze dell'avere la PFPS. Detto questo, la PFPS è generalmente accettata come una condizione non specifica in quanto potrebbero esserci diverse strutture implicate come potenziali driver nocicettivi e la determinazione del tessuto esatto non sembra essere importante per le strategie di gestione complessive. Questa scoperta, in connessione con l'elevata prevalenza di fattori psicosociali negativi, indica meno una condizione guidata dalla fisiologia e più verso una condizione guidata dal dolore. Mentre questo teoricamente rende la diagnosi e la selezione del trattamento più onnipresenti, non sembra esserci una chiara strategia di trattamento che funzioni meglio per tutti i pazienti. Nonostante una chiara causa biomeccanica, la regolazione della selezione degli esercizi o della tecnica per includere diversi carichi e forze sulla rotula è ancora giustificata in base alla presentazione del paziente. Ad esempio, durante l'estensione del ginocchio a catena aperta, i carichi più bassi vengono posizionati sulla rotula tra 90 e 45 gradi di flessione e la catena aperta tra 0 e 60 gradi. Le persone con PFPS spesso traggono beneficio dalla regolazione della selezione degli esercizi, della tecnica e del carico.

Ricerche recenti hanno confrontato diverse strategie di esercizio (combinazione di core e anca, solo ginocchio e catena aperta vs chiusa), senza che nessun programma mostrasse un vantaggio significativo rispetto agli altri. Una combinazione di questi approcci potrebbe essere la soluzione migliore. Un tema all'interno della ricerca sull'esercizio PFPS che sembra coerente è l'alto livello di sensibilità e la scarsa risposta al trattamento in cui sono presenti livelli più elevati di dolore. Ciò è in contrasto con il dolore correlato al tendine, come la tendinopatia rotulea, in cui lavorare su livelli moderati di dolore sembra essere utile per i risultati.

Il meccanismo principale che guida i miglioramenti dopo la terapia fisica per la PFPS non è l'ipertrofia, ma piuttosto l'ipoalgesia indotta dall'esercizio. Questo è un fenomeno in cui eseguire sia attacchi acuti, sia esercizi regolari (aerobici e di resistenza), riduce il dolore sia a breve che a lungo termine. Poiché l'esercizio sembra ridurre il dolore sia nei siti locali che distanti dell'area di esercizio, si ritiene che fornisca effetti di riduzione del dolore sia locali che sistemici. Anche l'entità e la durata dell'esercizio sembrano svolgere un ruolo importante, con una maggiore intensità e durate più lunghe dell'esercizio che producono effetti maggiori.

Poiché i pazienti con PFPS non sono in grado di raggiungere questi parametri desiderati, è necessario studiare strategie alternative. Due opzioni possono essere la terapia di restrizione del flusso sanguigno (BFR) e l'allenamento a basso carico fino al cedimento, entrambi i quali possono catturare alcuni degli effetti ipoalgesici riducendo al minimo l'AKP. Il BFR prevede l'applicazione di un dispositivo esterno per ridurre il flusso sanguigno arterioso nell'area di esercizio, occludendo in gran parte il ritorno venoso da quella stessa area. L'intensità dell'esercizio varia generalmente dal 20 al 30% del peso massimo di 1 ripetizione (1RM) dei pazienti, con ripetizioni relativamente alte (a volte fino al cedimento); questo è l'opposto del tradizionale allenamento di resistenza al 70%+ di 1RM. È stato dimostrato che l'allenamento BFR amplifica gli effetti dell'ipoalgesia indotta dall'esercizio (oltre a una serie di altri benefici fisiologici) attraverso meccanismi non confermati. Le principali teorie suggeriscono che la mancanza di ossigeno disponibile nell'area di esercizio può portare a: l'attivazione dei sistemi endogeni di oppioidi e cannabinoidi; cambiamenti sistemici al sistema cardiovascolare; o aumento del numero di metaboliti come ioni idrogeno e acido lattico, che possono anche essere fattori che contribuiscono.

La ricerca clinica sull'applicazione del BFR nei pazienti con PFPS è stata sia limitata che mista, con solo due studi condotti in quest'area. Uno studio del 2017 ha esaminato il carico elevato con BFR placebo, rispetto al BFR a basso carico con leg press ed estensioni del ginocchio. Solo il gruppo ad alto carico ha mostrato un modesto effetto a medio termine sul dolore, abbassandolo per circa 24 ore dopo il BFR durante il periodo di allenamento. L'altro documento del 2022 includeva esercizi di rafforzamento del ginocchio e dell'anca, confrontando un gruppo BFR a basso carico rispetto a un gruppo di allenamento ad alto carico senza placebo; da notare, i programmi non sono stati equiparati in termini di esercizi completati. In questo studio, nessuna differenza significativa è stata osservata tra i gruppi. Ad oggi, negli studi in cui è stato utilizzato un bracciale BFR sono stati limitati a nessun braccio fittizio. Dato il potenziale per gli effetti del placebo, questa è stata una considerazione importante nella progettazione dello studio.

Data l'eterogeneità di questi due studi e la scarsità di ricerche in questo settore, lo scopo del presente studio è confrontare un allenamento a basso carico con il cedimento (con BFR placebo) con un allenamento con BFR a basso carico con il cedimento sull'effetto del dolore correlato risultati, funzione, forza e altre misure. Ipotizziamo che l'allenamento BFR migliorerà i risultati oggettivi e soggettivi nei pazienti con sindrome del dolore femoro-rotuleo (PFPS) più della terapia standard con un finto bracciale BFR.

Obiettivo della ricerca 1: Determinare se l'uso del BFR migliora la funzione percepita dal paziente attraverso una serie di misurazioni soggettive dei risultati riportati dal paziente (PRO) durante il recupero a lungo termine rispetto ai pazienti nel gruppo di controllo fittizio. Sebbene prevediamo che entrambi i gruppi possano mostrare miglioramenti nel tempo, ipotizziamo che i pazienti che utilizzano BFR e il protocollo di terapia fisica prescritto dimostreranno punteggi PRO significativamente migliorati rispetto al gruppo di controllo fittizio. Questi PRO includono la Lower Extremity Functional Scale (LEFS), il Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score for Patellofemoral Pain (KOOS-PF), la Single Assessment Numerical Evaluation (SANE), il Fear Avoidance Beliefs Questionnaire (FABQ) e la Numerical Rating Scale ( NRS) Scala del dolore 1-10. Ai partecipanti verrà chiesto di completare PRO all'inizio della terapia fisica (ad es. basale), 4 settimane, 9 settimane o dimissione del paziente se è precedente alla valutazione programmata di 9 settimane, 6 mesi e 12 mesi.

Obiettivo della ricerca 2: determinare se l'uso del BFR migliora le misurazioni oggettive dei risultati durante le sessioni di terapia fisica prescritte rispetto ai pazienti nel gruppo di controllo. Sebbene prevediamo che entrambi i gruppi possano mostrare miglioramenti nel tempo, ipotizziamo che i pazienti che utilizzano BFR e il protocollo di terapia fisica prescritto dimostreranno una forza isometrica del quadricipite significativamente migliorata rispetto al gruppo di controllo fittizio. I risultati saranno misurati all'inizio della terapia fisica (ad es. basale), 4 settimane e 9 settimane o dimissione del paziente se è prima della valutazione programmata di 9 settimane.