Klinischer Vergleich der Ergebnisse des patellofemoralen Schmerzsyndroms nach einer Therapie zur Einschränkung des Blutflusses

Das patellofemorale Schmerzsyndrom (PFPS), auch bekannt als unspezifischer vorderer Knieschmerz (AKP), ist eine unspezifische muskuloskelettale Erkrankung, die durch Funktionsverlust und Schmerzen gekennzeichnet ist, die auf die Kniescheibe lokalisiert sind. PFPS betrifft jährlich bis zu 22 % der Allgemeinbevölkerung, wobei Frauen häufiger betroffen sind als Männer. Jugendliche (28 %, gemischtes Geschlecht) und Spitzensportler (bis zu 35 % bei kniedominierten Sportarten wie Radfahren) sind ebenfalls häufig betroffen, was diese Erkrankung zu einer relativ weit verbreiteten Erkrankung macht. Darüber hinaus hat PFPS eine allgemein ungünstige Prognose, da bei bis zu 40 % der Patienten die konservative Behandlung nach 1 Jahr fehlschlägt und 57 % über anhaltende Symptome für 5 bis 8 Jahre danach berichten. Ein höheres Maß an anfänglicher Behinderung und eine längere Dauer der Symptome führen zu einer noch schlechteren Prognose, sodass eine frühzeitige Erkennung und neuartige Behandlungen von entscheidender Bedeutung sind. Um die Dinge noch komplizierter zu machen, ist das Vorhandensein negativer psychosozialer Faktoren in dieser Population häufig anzutreffen und kann ein größerer Prädiktor für die Ergebnisse sein als körperliche.

Zuvor wurden biomechanische Faktoren wie Maltracking der Patella und Chondromalazie als mögliche Ursachen für PFPS-Symptome in Frage gestellt. Es wird jedoch angenommen, dass beides mögliche Folgen von PFPS sind. Davon abgesehen wird PFPS allgemein als unspezifischer Zustand akzeptiert, da es eine Reihe verschiedener Strukturen geben kann, die als potenzielle nozizeptive Treiber impliziert sind, und die Bestimmung des genauen Gewebes für die allgemeinen Behandlungsstrategien nicht wichtig zu sein scheint. Dieser Befund weist in Verbindung mit der hohen Prävalenz negativer psychosozialer Faktoren weniger auf einen physiologisch bedingten als vielmehr auf einen schmerzbedingten Zustand hin. Während dies theoretisch die Diagnose und Behandlungsauswahl allgegenwärtiger macht, scheint es keine klare Behandlungsstrategie zu geben, die für alle Patienten am besten funktioniert. Trotz einer eindeutigen biomechanischen Ursache ist die Anpassung der Übungsauswahl oder -technik an unterschiedliche Belastungen und Kräfte auf der Patella nach wie vor gerechtfertigt, basierend auf der Präsentation des Patienten. Beispielsweise werden bei der Kniestreckung mit offener Kette die geringsten Belastungen auf die Patella zwischen 90 und 45 Grad Beugung und bei offener Kette zwischen 0 und 60 Grad ausgeübt. Menschen mit PFPS profitieren oft von einer Anpassung der Übungsauswahl, Technik und Belastung.

Jüngste Forschungsergebnisse verglichen mehrere verschiedene Trainingsstrategien (kombinierte Kern- und Hüftarbeit, nur Kniearbeit und offene vs. geschlossene Kette), ohne dass ein Programm einen signifikanten Vorteil gegenüber den anderen zeigte. Eine Kombination dieser Ansätze kann am besten sein. Ein Thema in der PFPS-Übungsforschung, das konsistent zu sein scheint, ist die hohe Empfindlichkeit und das schlechte Ansprechen auf die Behandlung, wenn ein höheres Schmerzniveau vorhanden ist. Dies steht im Gegensatz zu sehnenbedingten Schmerzen, wie z. B. Patellaspitzensyndrom, bei denen das Arbeiten mit moderaten Schmerzen für die Ergebnisse hilfreich zu sein scheint.

Der Hauptmechanismus, der Verbesserungen nach einer Bewegungstherapie bei PFPS antreibt, ist nicht Hypertrophie, sondern es wird angenommen, dass es sich um eine bewegungsinduzierte Hypoalgesie handelt. Dies ist ein Phänomen, bei dem die Durchführung sowohl akuter Anfälle als auch regelmäßiger Übungen (Aerobic und Widerstand) die Schmerzen sowohl kurz- als auch langfristig lindert. Da Bewegung Schmerzen sowohl an lokalen als auch entfernten Stellen des Übungsbereichs zu reduzieren scheint, wird angenommen, dass sie sowohl lokale als auch systemische schmerzreduzierende Wirkungen liefert. Das Ausmaß und die Dauer der Übung scheinen ebenfalls eine wichtige Rolle zu spielen, wobei eine höhere Intensität und längere Übungsdauer größere Wirkungen erzielen.

Da Patienten mit PFPS diese gewünschten Parameter nicht erreichen können, müssen alternative Strategien untersucht werden. Zwei Optionen können die Blutflussrestriktionstherapie (BFR) und das Training mit geringer Belastung bis zum Versagen sein, die beide einige der hypoalgetischen Wirkungen erfassen und gleichzeitig die AKP minimieren können. BFR beinhaltet die Anwendung eines externen Geräts, um den arteriellen Blutfluss zum Trainingsbereich zu reduzieren, während der venöse Rückfluss aus demselben Bereich weitgehend verschlossen wird. Die Übungsintensitäten liegen im Allgemeinen zwischen 20 und 30 % des Gewichts des Patienten bei maximal 1 Wiederholung (1RM), mit relativ vielen Wiederholungen (manchmal bis zum Muskelversagen); dies steht im Gegensatz zu traditionellem Widerstandstraining bei 70 %+ von 1RM. Es wurde gezeigt, dass das BFR-Training die Wirkungen der durch körperliche Betätigung verursachten Hypoalgesie (zusätzlich zu einer Vielzahl anderer physiologischer Vorteile) durch unbestätigte Mechanismen verstärkt. Führende Theorien deuten darauf hin, dass der Mangel an verfügbarem Sauerstoff im Trainingsbereich zu Folgendem führen kann: Aktivierung der endogenen Opioid- und Cannabinoidsysteme; systemische Veränderungen des Herz-Kreislauf-Systems; oder erhöhte Anzahl von Metaboliten wie Wasserstoffionen und Milchsäure, die ebenfalls beitragende Faktoren sein können.

Die klinische Forschung zur Anwendung von BFR bei Patienten mit PFPS war sowohl begrenzt als auch gemischt, wobei in diesem Bereich nur zwei Studien durchgeführt wurden. Eine Studie aus dem Jahr 2017 untersuchte Hochlast mit BFR-Placebo im Vergleich zu Niedriglast-BFR mit Beinpresse und Kniestreckung. Nur die Hochbelastungsgruppe zeigte eine bescheidene mittelfristige Wirkung auf die Schmerzen und senkte sie für ~24 Stunden nach BFR über die Trainingszeit. Das andere Papier aus dem Jahr 2022 umfasste sowohl Knie- als auch Hüftstärkungsübungen und verglich eine BFR-Gruppe mit niedriger Belastung mit einer Trainingsgruppe mit hoher Belastung ohne Placebo; Bemerkenswerterweise wurden die Programme in Bezug auf die absolvierten Übungen nicht gleichgesetzt. In dieser Studie wurde kein signifikanter Unterschied zwischen den Gruppen beobachtet. Bisher gab es in Studien, in denen eine BFR-Manschette verwendet wurde, keine Scheinarme. Angesichts des Potenzials für Placebo-Effekte war dies eine wichtige Überlegung beim Design der Studie.

Angesichts der Heterogenität dieser beiden Studien und des Mangels an Forschung in diesem Bereich besteht das Ziel der aktuellen Studie darin, ein Training mit geringer Belastung bis zum Muskelversagen (mit BFR-Placebo) mit einem BFR-Training mit geringer Belastung bis zum Muskelversagen auf die schmerzbezogenen Auswirkungen zu vergleichen Ergebnisse, Funktion, Stärke und andere Maßnahmen. Wir gehen davon aus, dass das BFR-Training die objektiven und subjektiven Ergebnisse bei Patienten mit patellofemoralem Schmerzsyndrom (PFPS) stärker verbessert als die Standardtherapie mit einer Schein-BFR-Manschette.

Forschungsziel 1: Bestimmung, ob die Verwendung von BFR die vom Patienten wahrgenommene Funktion durch eine Reihe von subjektiven, vom Patienten gemeldeten Ergebnismessungen (PROs) während der langfristigen Genesung im Vergleich zu Patienten in der Scheinkontrollgruppe verbessert. Obwohl wir davon ausgehen, dass beide Gruppen im Laufe der Zeit eine Verbesserung zeigen werden, gehen wir davon aus, dass Patienten, die BFR und das vorgeschriebene Physiotherapieprotokoll verwenden, im Vergleich zur Scheinkontrollgruppe signifikant verbesserte PRO-Scores aufweisen. Zu diesen PROs gehören die Lower Extremity Functional Scale (LEFS), der Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score for Patellofemoral Pain (KOOS-PF), die Single Assessment Numerical Evaluation (SANE), der Fear Avoidance Beliefs Questionnaire (FABQ) und die Numerical Rating Scale ( NRS) Schmerzskala 1-10. Die Teilnehmer werden gebeten, PRO zu Beginn der Physiotherapie (d. h. Baseline), 4 Wochen, 9 Wochen oder Entlassung des Patienten, wenn es vor den geplanten Zeitpunkten der 9-Wochen-Beurteilung, 6 Monate und 12 Monate liegt.

Forschungsziel 2: Bestimmen, ob die Verwendung von BFR die objektiven Ergebnismessungen während der vorgeschriebenen Physiotherapiesitzungen im Vergleich zu Patienten in der Kontrollgruppe verbessert. Obwohl wir davon ausgehen, dass sich beide Gruppen im Laufe der Zeit verbessern könnten, nehmen wir an, dass Patienten, die BFR und das vorgeschriebene Physiotherapieprotokoll verwenden, eine signifikant verbesserte isometrische Kraft des Quadrizeps gegenüber der Scheinkontrollgruppe aufweisen werden. Die Ergebnisse werden zu Beginn der Physiotherapie gemessen (d. h. Baseline), 4 Wochen und 9 Wochen oder die Entlassung des Patienten, wenn dies vor der geplanten 9-Wochen-Beurteilung liegt.