Kliniczne porównanie wyników zespołu bólu rzepkowo-udowego po terapii ograniczającej przepływ krwi

Zespół bólu rzepkowo-udowego (PFPS), znany również jako nieswoisty ból przedniego kolana (AKP), jest nieswoistym schorzeniem układu mięśniowo-szkieletowego charakteryzującym się utratą funkcji i bólem zlokalizowanym w rzepce. PFPS dotyka rocznie do 22% ogólnej populacji, przy czym kobiety są bardziej dotknięte chorobą niż mężczyźni. Młodzież (28%, płeć mieszana) i elitarni sportowcy (do 35% w sportach z przewagą kolan, takich jak jazda na rowerze) również są często dotknięci, co czyni tę chorobę stosunkowo powszechną. Ponadto PFPS ma ogólnie niekorzystne rokowanie, przy czym do 40% osób nie udaje leczenia zachowawczego po 1 roku, a 57% zgłasza utrzymujące się objawy przez 5 do 8 lat. Wyższy poziom podstawowej niepełnosprawności i dłuższy czas trwania objawów prowadzą do jeszcze gorszych rokowań, co sprawia, że ​​kluczowe znaczenie ma wczesne rozpoznanie i nowatorskie metody leczenia. Aby jeszcze bardziej skomplikować sprawę, obecność negatywnych czynników psychospołecznych jest powszechnie spotykana w tej populacji i może być większym predyktorem wyników niż czynniki fizyczne.

Wcześniej czynniki biomechaniczne, takie jak nieprawidłowe poruszanie się rzepki i chondromalacja, były kwestionowane jako potencjalne przyczyny objawów PFPS. Jednak obecnie uważa się, że oba są potencjalnymi konsekwencjami posiadania PFPS. Biorąc to pod uwagę, PFPS jest ogólnie akceptowany jako stan niespecyficzny, ponieważ może istnieć wiele różnych struktur zaangażowanych jako potencjalne czynniki nocyceptywne, a określenie dokładnej tkanki nie wydaje się być ważne dla ogólnych strategii zarządzania. Odkrycie to, w połączeniu z dużą częstością występowania negatywnych czynników psychospołecznych, wskazuje mniej na stan fizjologiczny, a bardziej na stan spowodowany bólem. Chociaż teoretycznie sprawia to, że diagnozowanie i wybór leczenia są bardziej wszechobecne, wydaje się, że nie ma jasnej strategii leczenia, która byłaby najlepsza dla wszystkich pacjentów. Pomimo wyraźnej przyczyny biomechanicznej, dostosowanie wyboru ćwiczeń lub techniki w celu uwzględnienia różnych obciążeń i sił działających na rzepkę jest nadal uzasadnione w oparciu o prezentację pacjenta. Na przykład podczas wyprostu kolana z otwartym łańcuchem najmniejsze obciążenia są przykładane do rzepki między zgięciem 90 a 45 stopni, a otwarty łańcuch między 0 a 60 stopni. Osoby z PFPS często odnoszą korzyści z dostosowania wyboru ćwiczeń, techniki i obciążenia.

W niedawnych badaniach porównano wiele różnych strategii ćwiczeń (połączona praca na mięśnie tułowia i bioder, praca tylko na kolanach oraz łańcuchy otwarte i zamknięte), przy czym żaden program nie wykazywał znaczącej przewagi nad innymi. Połączenie tych podejść może być najlepsze. Jednym z motywów w badaniach nad ćwiczeniami PFPS, który wydaje się spójny, jest wysoki poziom wrażliwości i słaba odpowiedź na leczenie, w którym występuje wyższy poziom bólu. Kontrastuje to z bólem związanym ze ścięgnami, takim jak tendinopatia rzepki, gdzie praca na umiarkowanym poziomie bólu wydaje się być pomocna w osiąganiu wyników.

Głównym mechanizmem prowadzącym do poprawy po terapii ruchowej PFPS nie jest przerost, ale raczej hipoalgezja wywołana wysiłkiem fizycznym. Jest to zjawisko, w którym wykonywanie zarówno ostrych ataków, jak i regularnych ćwiczeń (aerobowych i oporowych) zmniejsza ból zarówno w krótkim, jak i długim okresie. Ponieważ wydaje się, że ćwiczenia zmniejszają ból zarówno w lokalnych, jak i odległych miejscach obszaru ćwiczeń, uważa się, że zapewniają one zarówno miejscowe, jak i ogólnoustrojowe działanie zmniejszające ból. Wielkość i czas trwania ćwiczeń wydają się również odgrywać ważną rolę, przy czym większa intensywność i dłuższy czas trwania ćwiczeń dają większe efekty.

Ponieważ pacjenci z PFPS nie są w stanie osiągnąć tych pożądanych parametrów, należy zbadać alternatywne strategie. Dwie opcje to terapia ograniczająca przepływ krwi (BFR) i trening z niskim obciążeniem do upadku, z których oba mogą uchwycić niektóre efekty hipoalgetyczne przy jednoczesnym zminimalizowaniu AKP. BFR polega na zastosowaniu zewnętrznego urządzenia w celu zmniejszenia przepływu krwi tętniczej do obszaru ćwiczeń, przy jednoczesnym znacznym zablokowaniu powrotu żylnego z tego samego obszaru. Intensywność ćwiczeń na ogół mieści się w zakresie od 20-30% maksymalnej wagi 1 powtórzenia (1RM) pacjenta, ze stosunkowo dużą liczbą powtórzeń (czasami do niepowodzenia); jest to przeciwieństwo tradycyjnego treningu oporowego przy 70% + 1RM. Wykazano, że trening BFR wzmacnia skutki hipoalgezji wywołanej wysiłkiem fizycznym (oprócz wielu innych korzyści fizjologicznych) poprzez niepotwierdzone mechanizmy. Wiodące teorie sugerują, że brak dostępnego tlenu w obszarze ćwiczeń może prowadzić do: aktywacji endogennych układów opioidowych i kannabinoidowych; zmiany ogólnoustrojowe w układzie sercowo-naczyniowym; lub zwiększona liczba metabolitów, takich jak jony wodoru i kwas mlekowy, które również mogą być czynnikami sprzyjającymi.

Badania kliniczne nad zastosowaniem BFR u pacjentów z PFPS były zarówno ograniczone, jak i mieszane, przeprowadzono tylko dwa badania w tym obszarze. W jednym badaniu z 2017 r. porównano BFR z dużym obciążeniem z placebo w porównaniu z BFR z niskim obciążeniem z wyciskaniem nóg i wyprostami kolan. Tylko grupa z dużym obciążeniem wykazała umiarkowany średnioterminowy wpływ na ból, obniżając go o około 24 godziny po BFR w okresie treningowym. Drugi artykuł z 2022 roku obejmował ćwiczenia wzmacniające zarówno kolana, jak i biodra, porównując grupę BFR z niskim obciążeniem z grupą trenującą z dużym obciążeniem bez placebo; należy zauważyć, że programy nie zostały zrównane pod względem zrealizowanych ćwiczeń. W tym badaniu nie zaobserwowano istotnej różnicy między grupami. Do tej pory badania, w których zastosowano mankiet BFR, ograniczały się do żadnych pozorowanych ramion. Biorąc pod uwagę potencjalne efekty placebo, było to ważne do uwzględnienia w projekcie badania.

Biorąc pod uwagę heterogeniczność tych dwóch badań i niedostatek badań w tej dziedzinie, celem obecnego badania jest porównanie treningu z niskim obciążeniem do niepowodzenia (z placebo BFR) z treningiem BFR z niskim obciążeniem do niepowodzenia na wpływ bólu związanego wyników, funkcji, siły i innych miar. Stawiamy hipotezę, że trening BFR poprawi obiektywne i subiektywne wyniki u pacjentów z zespołem bólu rzepkowo-udowego (PFPS) bardziej niż standardowa terapia z pozorowanym mankietem BFR.

Cel badawczy 1: Ustalenie, czy zastosowanie BFR poprawia funkcje postrzegane przez pacjenta poprzez serię subiektywnych pomiarów wyników zgłaszanych przez pacjentów (PRO) w trakcie długoterminowej rekonwalescencji w porównaniu z pacjentami z grupy kontrolnej pozorowanej. Chociaż przewidujemy, że obie grupy mogą wykazywać poprawę w czasie, stawiamy hipotezę, że pacjenci stosujący BFR i zalecany protokół fizykoterapii wykażą znacznie lepsze wyniki PRO w porównaniu z pozorowaną grupą kontrolną. Te PRO obejmują skalę funkcjonalną kończyn dolnych (LEFS), wynik urazu kolana i choroby zwyrodnieniowej stawów dla bólu rzepkowo-udowego (KOOS-PF), numeryczną ocenę pojedynczej oceny (SANE), kwestionariusz przekonań o unikaniu strachu (FABQ) i numeryczną skalę ocen ( NRS) Skala bólu 1-10. Uczestnicy zostaną poproszeni o ukończenie PRO na początku fizjoterapii (tj. linii bazowej), 4 tygodnie, 9 tygodni lub wypis pacjenta, jeśli ma to miejsce przed planowaną oceną 9 tygodni, 6 miesięcy i 12 miesięcy.

Cel badawczy 2: Ustalenie, czy zastosowanie BFR poprawia obiektywne pomiary wyników podczas zalecanych sesji fizjoterapeutycznych w porównaniu z pacjentami z grupy kontrolnej. Chociaż przewidujemy, że obie grupy mogą wykazywać poprawę w czasie, stawiamy hipotezę, że pacjenci stosujący BFR i zalecany protokół fizjoterapii wykażą znacznie lepszą siłę izometryczną mięśnia czworogłowego uda w porównaniu z pozorowaną grupą kontrolną. Wyniki będą mierzone na początku fizjoterapii (tj. linii bazowej), 4 tygodnie i 9 tygodni lub wypis pacjenta, jeśli ma to miejsce przed planowaną oceną za 9 tygodni.