Účinnost kontinuální terapie terlipresinem po endoskopické ligaci varixů (TERLEVL)

Krvácení z horní části gastrointestinálního traktu (UGI) varixového původu je běžnou lékařskou pohotovostí. Rychlá endoskopická ligace varixů (EVL) je terapeutická i diagnostická. Terlipresin, analog vazopresinu (intravenózní, 2 mg q 4 hodiny), je široce používán okamžitě v jakýchkoli podezřelých případech varixového krvácení (VH) před endoskopickou intervencí, spolu s objemovými a krevními resuscitačními opatřeními.

Podle doporučení se po terapii EVL terlipresinem (1 mg IV q 4 hodiny) doporučuje pokračovat po dobu 2–5 dnů, aby se zabránilo opětovnému krvácení a mortalitě [1]. Prodloužené užívání Terlipressinu však není zcela bezpečné a je také drahé z hlediska omezení zdrojů. V současné době není k dispozici žádná randomizovaná kontrolní klinická studie (RCT), která by prokázala účinnost terapie terlipresinem po EVL v prevenci opětovného krvácení a mortality u akutního varixového krvácení.

Během postmarketingového sledování bylo zjištěno, že terapie terlipresinem je spojena s život ohrožujícími komplikacemi, jako je srdeční arytmie, ischemie myokardu, kritická vazokonstrikce periferních i vnitřních orgánů vedoucí k ischemii nebo gangréne, těžká hyponatrémie, hypertenze, přetížení tekutinami a plicní edém (2 -4).

Opodstatněnost pokračování terlipresinu po dobu 5 dnů po EVL je tedy sporná, protože hemostázy je primárně dosaženo pomocí EVL a poměr rizika versus přínos léčby Trelipressinem po EVL je stále neznámý. Pokračovat v IV terapii terlipresinem také prodlužuje hospitalizační péči, což vede k dalšímu zvýšení zátěže zdravotní péče.

Podle nedávno ukončené institucionální studie pokračování terlipresinu po EVL u akutní VH nezabránilo opětovnému krvácení ani mortalitě, spíše zvýšilo riziko ADR, délku hospitalizace, nemocniční komplikace a náklady na terapii [5]. Studie však byla na otevřené úrovni s relativně menší velikostí vzorku.

Stále chybí RCT terapie terlipresinem po EVL, pokud jde o jeho účinnost v prevenci opětovného krvácení a mortality. Tuto studii jsme tedy naplánovali k vyhodnocení účinnosti kontinuální terapie terlipresinem po EVL u akutní VH.

Půjde o dvojitě zaslepenou randomizovanou kontrolovanou klinickou studii. Studie bude provedena ve 2 ramenech; označující dobu trvání terapie terlipresinem po EVL. Účastník s akutní VH bude po úspěšné EVL randomizován do dvou studijních skupin.

Léčebná skupina bude dostávat injekčně Terlipressin (1 mg IV bolus q 4 hodiny) po dobu 2 dnů a kontrolní skupina bude dostávat 10 ml 0,9% normálního fyziologického roztoku (NS) IV bolus q 4 hodiny místo Terlipressinu po dobu 2 dnů. Obě skupiny dostanou standardní terapeutickou péči a budou sledovány po dobu 8 týdnů. Účastníci a náborář/PI nebudou vědět o příjmu intervence (terlipresin nebo NS).

Studie nám osvětlí účinnost kontinuální terapie terlipresinem po EVL k prevenci opětovného krvácení a mortality u akutní VH. Studie také poskytne významné údaje týkající se nežádoucích účinků léku (ADE) a nákladové efektivity nebo farmakoekonomiky pokračování terapie terlipresinem po EVL.

V indické populaci neexistuje žádná studie, která by určila roli genu souvisejícího s krvácením z varixů nebo opětovným krvácením. Endoteliální dysfunkce je hlavním přispěvatelem k rozvoji portální hypertenze a následné tvorbě varixů u pacientů s cirhózou. Vývoj funkce krevních cév a endotelu, endoteliální proliferace a neoangiogeneze jsou regulovány geny rodiny vaskulárního endoteliálního růstového faktoru (VEGF). V nedávno publikované studii bylo zjištěno, že genotyp jednonukleotidového polymorfismu (SNP) VEGF C(+405)G(rs2010963) je spojen s vyšším rizikem jícnových a žaludečních varixů a krvácení [10]. Protože VEGF je hlavním faktorem endoteliální proliferace a neoangiogeneze. V této studii se tedy jako sekundární cíl pokusíme také prozkoumat asociaci genotypu VEGF s krvácením/opakovaným krvácením z varixů a mortalitou.