Efficacia della terapia continua con terlipressina dopo legatura endoscopica delle varici (TERLEVL)

Il sanguinamento del tratto gastrointestinale superiore (UGI) di origine varicosa è un’emergenza medica comune. La tempestiva legatura endoscopica delle varici (EVL) è terapeutica oltre che diagnostica. La terlipressina, un analogo della vasopressina (endovenosa, 2 mg ogni 4 ore), è ampiamente utilizzata tempestivamente in tutti i casi sospetti di emorragia da varici (VH) prima dell'intervento endoscopico, insieme a misure di rianimazione volumetrica e sanguigna.

Secondo le linee guida, dopo la terapia con EVL Terlipressina (1 mg IV ogni 4 ore) si consiglia di continuare per 2-5 giorni per prevenire nuovi sanguinamenti e mortalità [1]. Ma l’uso prolungato della Terlipressina non è del tutto sicuro ed è costoso anche in condizioni di risorse limitate. Al momento, non è disponibile alcuno studio clinico randomizzato e controllato (RCT) per dimostrare l’efficacia della terapia post-EVL con Terlipressina nel prevenire il risanguinamento e la mortalità nell’emorragia acuta da varici.

Durante la sorveglianza post-marketing, la terapia con terlipressina è risultata associata a complicazioni potenzialmente letali come aritmia cardiaca, ischemia miocardica, vasocostrizione critica degli organi periferici e interni che porta a ischemia o cancrena, grave iponatriemia, ipertensione, sovraccarico di liquidi ed edema polmonare (2 -4).

Pertanto la giustificazione di continuare la terlipressina per 5 giorni dopo l’EVL è discutibile, poiché l’emostasi è ottenuta principalmente dall’EVL e il rapporto rischio/beneficio della terapia con trelipressina dopo l’EVL è ancora sconosciuto. Continuare la terapia con Terlipressina IV prolunga anche le cure ospedaliere causando un ulteriore aumento del carico sanitario.

Secondo uno studio istituzionale recentemente concluso, la prosecuzione della Terlipressina dopo EVL nella VH acuta non ha prevenuto il risanguinamento o la mortalità, piuttosto ha aumentato il rischio di ADR, la durata della degenza ospedaliera, le complicanze intraospedaliere e il costo della terapia [5]. Ma lo studio era a livello aperto con una dimensione del campione relativamente più piccola.

Mancano ancora studi randomizzati sulla terapia post-EVL con Terlipressina, per quanto riguarda la sua efficacia nel prevenire il risanguinamento e la mortalità. Pertanto, abbiamo pianificato questo studio per valutare l'efficacia della terapia continua con Terlipressina dopo EVL, nella VH acuta.

Sarà uno studio clinico controllato randomizzato in doppio cieco. Lo studio sarà condotto nei 2 bracci; che indica la durata della terapia con Terlipressina dopo EVL. Il partecipante con VH acuto verrà randomizzato in due gruppi di studio dopo il successo dell'EVL.

Il gruppo di trattamento riceverà un'iniezione di Terlipressina (1 mg e.v. in bolo ogni 4 ore) per 2 giorni e il gruppo di controllo riceverà 10 ml di soluzione fisiologica allo 0,9% in bolo e.v. ogni 4 ore invece di Terlipressina per 2 giorni. Entrambi i gruppi riceveranno cure standard di terapia e saranno seguiti per 8 settimane. I partecipanti e il reclutatore/PI non saranno a conoscenza della ricezione dell'intervento (terlipressina o NS).

Lo studio ci illuminerà sull'efficacia della terapia continua con Terlipressina dopo EVL per prevenire il risanguinamento e la mortalità nella VH acuta. Lo studio genererà anche dati significativi riguardanti gli eventi avversi da farmaci (ADE) e il rapporto costo-efficacia o farmacoeconomia della terapia continuativa con Terlipressina dopo EVL.

Nella popolazione indiana non esiste uno studio per determinare il ruolo del gene correlato al sanguinamento o al risanguinamento da varici. La disfunzione endoteliale è il principale fattore che contribuisce allo sviluppo dell'ipertensione portale e alla successiva formazione di varici nei pazienti con cirrosi. Lo sviluppo dei vasi sanguigni e la funzione endoteliale, la proliferazione endoteliale e la neoangiogenesi sono regolati dai geni della famiglia del fattore di crescita endoteliale vascolare (VEGF). In uno studio recentemente pubblicato, il genotipo del polimorfismo a singolo nucleotide (SNP) VEGF C(+405)G(rs2010963) è risultato associato a un rischio più elevato di varici esofagee e gastriche e di sanguinamento [10]. Poiché il VEGF è il fattore principale della proliferazione endoteliale e della neoangiogenesi. Quindi, in questo studio, come obiettivo secondario, cercheremo anche di esplorare l'associazione del genotipo VEGF con sanguinamento/risanguinamento da varici e mortalità.