Skuteczność ciągłej terapii terlipresyną po endoskopowym podwiązaniu żylaków (TERLEVL)

Krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego (UGI) spowodowane żylakami jest częstym nagłym stanem medycznym. Szybkie endoskopowe podwiązanie żylaków (EVL) ma charakter zarówno terapeutyczny, jak i diagnostyczny. Terlipresyna, analog wazopresyny (dożylnie, 2 mg co 4 godziny), jest szeroko stosowana natychmiast w każdym podejrzanym przypadku krwotoku z żylaków (VH) przed interwencją endoskopową, wraz z pomiarami objętości i resuscytacji krwi.

Zgodnie z wytycznymi, po leczeniu EVL terlipresyną (1 mg dożylnie co 4 godziny) zaleca się kontynuowanie leczenia przez 2–5 dni, aby zapobiec ponownym krwawieniom i śmiertelności [1]. Jednak długotrwałe stosowanie terlipresyny nie jest całkowicie bezpieczne i jest kosztowne, także przy ograniczonych zasobach. Obecnie nie jest dostępne żadne randomizowane, kontrolne badanie kliniczne (RCT) potwierdzające skuteczność terapii terlipresyną po EVL w zapobieganiu nawrotom krwawień i śmiertelności w ostrym krwotoku z żylaków.

Podczas obserwacji po wprowadzeniu terlipresyny do obrotu wykazano, że leczenie terlipresyną wiąże się z zagrażającymi życiu powikłaniami, takimi jak zaburzenia rytmu serca, niedokrwienie mięśnia sercowego, krytyczne zwężenie naczyń obwodowych i narządów wewnętrznych prowadzące do niedokrwienia lub gangreny, ciężka hiponatremia, nadciśnienie, przeciążenie płynami i obrzęk płuc (2 -4).

Zatem uzasadnienie kontynuowania terlipresyny przez 5 dni po EVL jest wątpliwe, ponieważ hemostazę osiąga się głównie dzięki EVL, a stosunek ryzyka do korzyści leczenia trelipresyną po EVL jest nadal nieznany. Kontynuacja dożylnej terapii terlipresyną wydłuża również opiekę szpitalną, powodując dalsze zwiększenie obciążenia opieką zdrowotną.

Jak wynika z niedawno zakończonego badania instytucjonalnego, kontynuacja terlipresyny po EVL w ostrym VH nie zapobiegła ponownym krwawieniom ani śmiertelności, a wręcz zwiększała ryzyko wystąpienia działań niepożądanych, wydłużała czas pobytu w szpitalu, powikłania wewnątrzszpitalne i koszt terapii [5]. Badanie miało jednak charakter otwarty i obejmowało stosunkowo mniejszą próbę.

Nadal brakuje RCT dotyczących terapii terlipresyną po EVL, dotyczącej jej skuteczności w zapobieganiu ponownym krwawieniom i śmiertelności. Dlatego zaplanowaliśmy to badanie, aby ocenić skuteczność ciągłego leczenia terlipresyną po EVL w ostrym VH.

Będzie to randomizowane, kontrolowane badanie kliniczne z podwójnie ślepą próbą. Badanie zostanie przeprowadzone w 2 ramionach; oznaczający czas trwania leczenia terlipresyną po EVL. Uczestnik z ostrym VH zostanie losowo przydzielony do dwóch grup badawczych po pomyślnym EVL.

Grupa leczona będzie otrzymywać terlipresynę w zastrzyku (1 mg dożylnie w bolusie co 4 godziny) przez 2 dni, a grupa kontrolna będzie otrzymywać 10 ml 0,9% roztworu soli fizjologicznej (NS) w bolusie dożylnie co 4 godziny zamiast terlipresyny przez 2 dni. Obie grupy otrzymają standardową opiekę terapeutyczną i będą obserwowane przez 8 tygodni. Uczestnicy i osoba rekrutująca/PI nie będą świadomi otrzymania interwencji (terlipresyny lub NS).

Badanie wyjaśni nam kwestię skuteczności ciągłego leczenia terlipresyną po EVL w zapobieganiu ponownym krwawieniom i śmiertelności w ostrym VH. Badanie dostarczy także istotnych danych dotyczących działań niepożądanych leku (ADE) oraz opłacalności i farmakoekonomiki kontynuacji leczenia terlipresyną po EVL.

W populacji Indii nie ma badań mających na celu określenie roli genu związanego z krwawieniem z żylaków lub ponownym krwawieniem. Dysfunkcja śródbłonka jest główną przyczyną rozwoju nadciśnienia wrotnego i późniejszego powstawania żylaków u pacjentów z marskością wątroby. Rozwój naczyń krwionośnych i funkcja śródbłonka, proliferacja śródbłonka i neoangiogeneza są regulowane przez geny rodziny czynników wzrostu śródbłonka naczyniowego (VEGF). W niedawno opublikowanym badaniu wykazano, że genotyp polimorfizmu pojedynczego nukleotydu (SNP) VEGF C(+405)G(rs2010963) wiąże się z większym ryzykiem wystąpienia żylaków przełyku i żołądka oraz krwawień [10]. Ponieważ VEGF jest głównym czynnikiem proliferacji śródbłonka i neoangiogenezy. Zatem w tym badaniu, jako cel drugorzędny, spróbujemy również zbadać związek genotypu VEGF z krwawieniami z żylaków/ponownymi krwawieniami i śmiertelnością.