Močové parametry pro predikci odstavení renální substituční terapie u kriticky nemocných (WeCAN)

RRT je invazivní a nákladná léčba s potenciálně závažnými komplikacemi. Existuje však velký nedostatek údajů o odstavení RRT na JIP. Strategie odstavení využívající pouze výdej moči je založena na vzácných a diskutabilních údajích. Dvě observační studie dospěly nezávisle k závěru, že koncentrace kreatininu nebo močoviny v moči by mohla předpovědět odvykání RRT. Tato nová data navrhují novou kombinovanou strategii založenou na výdeji moči a močových parametrech, které jsou specifičtější pro obnovu ledvin a potenciálně vhodnější pro stanovení optimální doby odstavení RRT.

Cílem této studie je určit nejlepší strategii odvykání RRT a nepřímo tak určit optimální dobu trvání RRT na JIP. Naše metodologie hodnocení je schopna jasně určit, zda je jedna ze dvou strategií odvykání účinnější a povede k větším zdravotním přínosům a menším rizikům pro pacienty na JIP. Jde o otevřenou, multicentrickou, randomizovanou, kontrolovanou klinickou studii se dvěma paralelními skupinami. , ve kterém dospělí pacienti zařazení na JIP budou mít odstavení RRT založené buď na samotném výdeji moči (jediná strategie), nebo na výdeji moči a parametrech moči (kombinovaná strategie).

Kriticky nemocní pacienti ve věku 18 a více let, přijatí na JIP, kteří podstoupili nebo dostali invazivní mechanickou ventilaci a/nebo infuzi katecholaminů alespoň 48 hodin, s akutním poškozením ledvin, ve stadiu KDIGO 3 spojeném s oligurií alespoň < 200 ml/24 hodin před zahájením RRT léčeni intermitentní nebo kontinuální terapií náhrady ledvin a obnovením výdeje moči > 300 ml/24h s použitím diuretik nebo bez nich; bude zařazen do studie.

Zařazení pacienti budou randomizováni do dvou skupin, jedné strategie nebo kombinované strategie. Když je výdej moči větší než 500 ml/24h, musí být zápis proveden do 24 hodin:

„Jedna strategie“: Odstavení RRT bude dosaženo, když výdej moči překročí 500 ml/24h bez diuretik nebo 2000ml/24h s použitím diuretik.

„Kombinovaná strategie“: Když výdej moči překročí 500 ml/den s použitím diuretika nebo bez něj, RRT se zastaví na 48 hodin, aby se vyhodnotily močové indexy (kreatinin v moči a močovina). Jakmile budou močové indexy vyšší než prahové hodnoty (kreatinin v moči > 5,2 mmol/den a močovina v moči > 1,35 mmol/kg/den), bude RRT vysazena. Pokud jsou nižší, provede se relace RRT, po které bude proces odvykání obnoven.

Po odstavení RRT bude RRT obnoveno pro obě skupiny, pokud existuje alespoň jedno z následujících kritérií:

• oligurie (výtok moči <300 ml/24h s nebo bez použití diuretik) nebo anurie >72h;
• koncentrace močoviny v séru >40 mmol/l,
• koncentrace draslíku v séru vyšší než 5,5 mmol/l navzdory lékařské léčbě
• pH <7,15 v kontextu čisté metabolické acidózy (PaCO2 <35 mmHg) nebo v kontextu smíšené acidózy s PaCO2 ≥50 mmHg bez možnosti zvýšení alveolární ventilace a navzdory lékařské léčbě;
• Akutní plicní edém v důsledku přetížení tekutinami odpovědný za těžkou hypoxémii vyžadující průtok kyslíku >5 l/min k udržení SpO2 ≥ 95 % nebo vyžadující FiO2 > 50 % u pacientů na kyslíkové terapii kanylou s vysokým průtokem nebo invazivní či neinvazivní mechanické ventilaci a navzdory diuretické léčbě (ekvivalentní dávce furosemidu nejméně 1 mg/kg).

Pokud je provedeno několik odstavení, protože RRT je během pobytu na JIP mnohokrát obnovena, pacient si ponechá přidělenou strategii odvykání při randomizaci do D30.

Dny uplynulé mezi dvěma sezeními RRT se nepovažují za dny s odstavením RRT, pokud jsou kratší než 7 po sobě jdoucích dnů, a neberou se v úvahu.

Primárním cílovým parametrem je počet dnů bez RRT v D30 s alespoň 7 po sobě jdoucími dny života a bez RRT.

Abychom zdůraznili minimální klinický rozdíl 2 dnů po odstavení RRT mezi skupinami pro oboustrannou chybu typu I na úrovni 5 % a statistickou sílu větší než 90 % [55], odhadli jsme, že bude 600 pacientů (300 ve skupině). nezbytné, přičemž 1) variabilita (směrodatná odchylka a interkvartilní rozmezí) dnů bez RRT se pohybovala mezi (medián [interkvartilní rozmezí]) 17 [2–26] vs. 19 [5–29] a 12 [1; 25] vs. 16 [2; 28] a 2) 30denní mortalita kolem 35 až 45 %.

Volba rozdílu 2 dnů po odstavení RRT byla stanovena podle klinické relevance odpovídající snížení alespoň o jednu relaci RRT.

Pro srovnání dvou strategií odvykání RRT z hlediska doby trvání u pacientů: strategie založená na kombinovaných kritériích (výdej moči + parametry moči) ve srovnání s jedinou strategií založenou pouze na výdeji moči, bude primární analýza provedena Studentovým t-testem nebo neparametrický Mann-Whitney, pokud nejsou splněny předpoklady t-testu. Homoskedasticita bude analyzována pomocí Fisher-Snedecorova testu. Výsledky budou vyjádřeny jako velikost účinku a 95% interval spolehlivosti.