Parametri urinari per prevedere lo svezzamento della terapia sostitutiva renale nei pazienti critici (WeCAN)

La RRT è un trattamento invasivo ad alto costo con complicazioni potenzialmente gravi. Tuttavia, vi è una grave carenza di dati sullo svezzamento della RRT in terapia intensiva. La strategia di svezzamento basata sulla sola produzione di urina si basa su dati scarsi e discutibili. I due studi osservazionali hanno concluso indipendentemente che la concentrazione urinaria di creatinina o urea sarebbe in grado di predire lo svezzamento tramite RRT. Questi nuovi dati propongono una nuova strategia combinata basata sulla produzione di urina e su parametri urinari che sono più specifici per il recupero renale e potenzialmente più adatti a determinare il periodo ottimale di svezzamento con RRT.

Questo studio mira a determinare la migliore strategia di svezzamento della RRT e quindi indirettamente a determinare la durata ottimale della RRT in terapia intensiva. La nostra metodologia di sperimentazione è in grado di determinare chiaramente se una delle due strategie di svezzamento è più efficace e porterà a maggiori benefici per la salute e minori rischi per i pazienti in terapia intensiva. Si tratta di uno studio clinico in aperto, a due gruppi paralleli, multicentrico, randomizzato e controllato , in cui i pazienti adulti arruolati in terapia intensiva saranno sottoposti a svezzamento mediante RRT basato sulla sola produzione di urina (strategia singola) o sulla produzione di urina e sui parametri urinari (strategia combinata).

Pazienti critici di età pari o superiore a 18 anni, ricoverati in terapia intensiva, sottoposti o sottoposti a ventilazione meccanica invasiva e/o infusione di catecolamine da almeno 48 ore, con danno renale acuto, allo stadio KDIGO 3 associato a oliguria almeno < 200 ml/24 ore prima dell'inizio della RRT , trattati con terapia sostitutiva renale intermittente o continua e ripresa della produzione di urina > 300 ml/24 ore con o senza uso di diuretici; saranno inclusi nello studio.

I pazienti arruolati verranno randomizzati in due gruppi, la strategia singola o la strategia combinata. Quando la produzione di urina è superiore a 500 ml/24 ore, la registrazione deve essere eseguita entro 24 ore:

"Strategia unica": lo svezzamento della RRT sarà raggiunto quando la produzione di urina supera i 500 ml/24 ore senza diuretici o i 2000 ml/24 ore con l'uso di diuretici.

"Strategia combinata": quando la produzione di urina supera i 500 ml/giorno con o senza uso di diuretici, la RRT verrà interrotta durante 48 ore per valutare gli indici urinari (creatinina urinaria e urea). Non appena gli indici urinari saranno superiori ai valori soglia (creatinina urinaria > 5,2 mmol/giorno e urea urinaria > 1,35 mmol/kg/giorno), la RRT verrà svezzata. Se sono inferiori verrà effettuata una sessione di RRT al termine della quale verrà ripreso il processo di svezzamento.

Dopo lo svezzamento della RRT, la RRT verrà ripresa in entrambi i gruppi se è presente almeno uno dei seguenti criteri:

• oliguria (emissione di urina <300 ml/24 ore con o senza uso di diuretici) o anuria >72 ore;
• concentrazione di urea sierica >40mmol/L,
• concentrazione sierica di potassio superiore a 5,5 mmol/L nonostante il trattamento medico
• pH <7,15 in un contesto di acidosi metabolica pura (PaCO2 <35 mmHg) o in un contesto di acidosi mista con PaCO2 ≥50mmHg senza possibilità di aumentare la ventilazione alveolare e nonostante il trattamento medico;
• Edema polmonare acuto dovuto a sovraccarico di liquidi responsabile di ipossiemia grave che richiede un flusso di ossigeno >5 l/min per mantenere una SpO2 ≥ 95% o che richiede una FiO2 >50% in pazienti sottoposti a terapia con ossigeno con cannula ad alto flusso o terapia meccanica invasiva o non invasiva ventilazione e nonostante la terapia diuretica (equivalente ad almeno una dose di furosemide di 1 mg/kg).

Se vengono eseguiti diversi svezzamenti perché la RRT viene ripresa molte volte durante la degenza in terapia intensiva, il paziente manterrà la strategia di svezzamento assegnata al momento della randomizzazione al D30.

I giorni trascorsi tra due sessioni di RRT non sono considerati giorni di svezzamento dalla RRT se sono inferiori a 7 giorni consecutivi e non vengono presi in considerazione.

L'endpoint primario è il numero di giorni liberi da RRT al G30 con almeno 7 giorni consecutivi di vita e senza RRT.

Per evidenziare una differenza clinica minima di 2 giorni di svezzamento dalla RRT tra i gruppi per un errore bilaterale di tipo I al 5% e una potenza statistica superiore al 90% [55], abbiamo stimato che 600 pazienti (300 per gruppo) saranno necessario, con 1) variabilità (deviazione standard e intervallo interquartile) dei giorni senza RRT compresa tra (mediana [intervallo interquartile]) 17 [2-26] vs. 19 [5-29] e 12 [1; 25] contro 16 [2; 28] e 2) mortalità a 30 giorni compresa tra il 35 e il 45%.

La scelta della differenza di 2 giorni di svezzamento dalla RRT è stata determinata in base alla rilevanza clinica corrispondente ad una riduzione di almeno una sessione di RRT.

Per confrontare due strategie di svezzamento della RRT sulla sua durata nei pazienti: una strategia basata su criteri combinati (dimissione di urina + parametri urinari) rispetto a una singola strategia basata solo sulla diuresi, l'analisi primaria sarà eseguita mediante t-test di Student o Mann-Whitney non parametrico se le ipotesi del test t non sono soddisfatte. L'omoschedasticità sarà analizzata utilizzando il test Fisher-Snedecor. I risultati saranno espressi come dimensione dell'effetto e intervallo di confidenza al 95%.