Parâmetros urinários para prever o desmame da terapia renal substitutiva em pacientes gravemente enfermos (WeCAN)

A TRS é um tratamento invasivo de alto custo e com complicações potencialmente graves. No entanto, há uma grande escassez de dados sobre o desmame da TRS na UTI. A estratégia de desmame utilizando apenas o débito urinário baseia-se em dados escassos e discutíveis. Os dois estudos observacionais concluíram de forma independente que a concentração urinária de creatinina ou uréia seria capaz de prever o desmame da TRS. Estes novos dados propõem uma nova estratégia combinada baseada no débito urinário e nos parâmetros urinários que são mais específicos para a recuperação renal e potencialmente mais adequados para determinar o período ideal de desmame da TRS.

Este ensaio tem como objetivo determinar a melhor estratégia de desmame da TRS e, indiretamente, determinar a duração ideal da TRS na UTI. Nossa metodologia de ensaio é capaz de determinar claramente se uma das duas estratégias de desmame é mais eficaz e levará a mais benefícios à saúde e menos riscos para os pacientes da UTI. É um ensaio clínico aberto, de dois grupos paralelos, multicêntrico, randomizado e controlado. , em que os pacientes adultos inscritos na UTI terão o desmame da TRS com base apenas no débito urinário (estratégia única) ou no débito urinário e nos parâmetros urinários (estratégia combinada).

Pacientes graves com 18 anos ou mais, internados em UTI, recebendo ou tendo recebido ventilação mecânica invasiva e/ou infusão de catecolaminas há pelo menos 48h, com lesão renal aguda, estágio KDIGO 3 associada a oligúria pelo menos < 200ml/ 24h antes do início da TRS , tratados com terapia de substituição renal intermitente ou contínua e retomada do débito urinário > 300ml/24h com ou sem uso de diurético; serão incluídos no estudo.

Os pacientes inscritos serão randomizados em dois grupos, a estratégia única ou a estratégia combinada. Quando o débito urinário for superior a 500ml/24h, o registro deverá ser realizado em até 24 horas:

“Estratégia única”: o desmame da TRS será alcançado quando o débito urinário exceder 500ml/24h sem diuréticos ou 2.000ml/24h com uso de diuréticos.

“Estratégia combinada”: Quando o débito urinário ultrapassar 500ml/dia com ou sem uso de diurético, a TRS será interrompida por 48h para avaliação dos índices urinários (creatinina urinária e uréia). Assim que os índices urinários forem superiores aos valores limites (creatinina urinária > 5,2mmol/dia e uréia urinária > 1,35mmol/kg/dia), a TRS será desmamada. Caso sejam inferiores, será realizada uma sessão de TRS após a qual será retomado o processo de desmame.

Após o desmame da TRS, a TRS será retomada em ambos os grupos se houver pelo menos um dos seguintes critérios:

• oligúria (saída urinária <300ml/24h com ou sem uso de diurético) ou anúria >72h;
• concentração sérica de uréia >40mmol/L,
• concentração sérica de potássio superior a 5,5mmol/L, apesar do tratamento médico
• pH <7,15 em contexto de acidose metabólica pura (PaCO2 <35 mmHg) ou em contexto de acidose mista com PaCO2 ≥50mmHg sem possibilidade de aumento da ventilação alveolar e apesar de tratamento médico;
• Edema pulmonar agudo devido à sobrecarga de fluidos responsável por hipoxemia grave que requer fluxo de oxigênio >5 l/min para manter SpO2 ≥ 95% ou requer FiO2 >50% em pacientes em oxigenoterapia com cânula de alto fluxo ou mecânica invasiva ou não invasiva ventilação e apesar da terapia diurética (equivalente à dose de furosemida de pelo menos 1mg/kg).

Se vários desmames forem realizados porque a TRS é retomada muitas vezes durante a internação na UTI, o paciente manterá a estratégia de desmame atribuída na randomização até D30.

Os dias decorridos entre duas sessões de TRS não são considerados dias de desmame de TRS se forem inferiores a 7 dias consecutivos e não são considerados.

O endpoint primário é o número de dias sem TRS no D30 com pelo menos 7 dias consecutivos de vida e sem TRS.

Para destacar uma diferença clínica mínima de 2 dias de desmame de TRS entre os grupos para um erro tipo I bilateral de 5% e um poder estatístico superior a 90% [55], estimamos que 600 pacientes (300 por grupo) serão necessário, com 1) variabilidade (desvio padrão e intervalo interquartil) de dias sem TRS variando entre (mediana [intervalo interquartil]) 17 [2-26] vs. 19 [5-29] e 12 [1; 25] vs. 28] e 2) mortalidade em 30 dias em torno de 35 a 45%.

A escolha da diferença de 2 dias de desmame da TRS foi determinada de acordo com a relevância clínica correspondente à redução de pelo menos uma sessão de TRS.

Para comparar duas estratégias de desmame da TRS quanto à sua duração em pacientes: uma estratégia baseada em critérios combinados (débito urinário + parâmetros urinários) em comparação com uma estratégia única baseada apenas no débito urinário, a análise primária será realizada pelo teste t de Student ou pelo Mann-Whitney não paramétrico se as suposições do teste t não forem atendidas. A homocedasticidade será analisada pelo teste de Fisher-Snedecor. Os resultados serão expressos como tamanho do efeito e intervalo de confiança de 95%.