Параметры мочи для прогнозирования прекращения заместительной почечной терапии у критически больных (WeCAN)

ЗПТ представляет собой инвазивное дорогостоящее лечение с потенциально тяжелыми осложнениями. Однако существует серьезная нехватка данных об отмене ЗПТ в отделениях интенсивной терапии. Стратегия отлучения с использованием только диуреза основана на скудных и спорных данных. Два обсервационных исследования независимо пришли к выводу, что концентрация креатинина или мочевины в моче может предсказать прекращение ЗПТ. Эти новые данные предлагают новую комбинированную стратегию, основанную на диурезе и параметрах мочи, которые более специфичны для восстановления почек и потенциально лучше подходят для определения оптимального периода прекращения ЗПТ.

Это исследование направлено на определение наилучшей стратегии прекращения ЗПТ и, таким образом, косвенно на определение оптимальной продолжительности ЗПТ в отделении интенсивной терапии. Наша методология исследования позволяет четко определить, является ли одна из двух стратегий отлучения от груди более эффективной и приведет ли она к большей пользе для здоровья и меньшему риску для пациентов отделения интенсивной терапии. Это открытое многоцентровое рандомизированное контролируемое клиническое исследование с двумя параллельными группами. , в котором взрослые пациенты отделения интенсивной терапии будут отлучаться от ЗПТ либо на основании только диуреза (одиночная стратегия), либо на основании диуреза и параметров мочи (комбинированная стратегия).

Пациенты в критическом состоянии в возрасте 18 лет и старше, поступившие в отделение интенсивной терапии, получающие или получившие инвазивную искусственную вентиляцию легких и/или инфузию катехоламинов в течение не менее 48 часов, с острым повреждением почек, на стадии KDIGO 3, связанной с олигурией, по крайней мере, <200 мл/24 часа до начала ЗПТ. , получающие периодическую или постоянную заместительную почечную терапию и возобновление диуреза > 300 мл/24 часа с применением диуретиков или без него; будут включены в исследование.

Зарегистрированные пациенты будут рандомизированы на две группы: с единой стратегией или с комбинированной стратегией. Если диурез превышает 500 мл/24 часа, регистрацию необходимо провести в течение 24 часов:

«Единая стратегия»: отлучение от ЗПТ будет достигнуто, когда диурез превысит 500 мл/24 часа без диуретиков или 2000 мл/24 часа с применением диуретиков.

«Комбинированная стратегия»: когда диурез превышает 500 мл/день с применением диуретиков или без него, ЗПТ будет прекращена в течение 48 часов для оценки показателей мочи (креатинин и мочевина в моче). Как только показатели мочи превысят пороговые значения (креатинин в моче > 5,2 ммоль/день и мочевина в моче > 1,35 ммоль/кг/день), ЗПТ будет прекращена. Если они ниже, будет проведен сеанс ЗПТ, после чего процесс отлучения от груди возобновится.

После прекращения ЗПТ ЗПТ будет возобновлена ​​в обеих группах при наличии хотя бы одного из следующих критериев:

• олигурия (выделение мочи <300 мл/24 часа с применением диуретиков или без него) или анурия >72 часов;
• концентрация мочевины в сыворотке >40 ммоль/л,
• концентрация калия в сыворотке более 5,5 ммоль/л, несмотря на медикаментозное лечение
• pH <7,15 на фоне чистого метаболического ацидоза (PaCO2 <35 мм рт. ст.) или на фоне смешанного ацидоза с PaCO2 ≥50 мм рт. ст. без возможности увеличения альвеолярной вентиляции и несмотря на медикаментозное лечение;
• Острый отек легких из-за перегрузки жидкостью, вызывающей тяжелую гипоксемию, требующую скорости потока кислорода >5 л/мин для поддержания SpO2 ≥ 95% или требующую FiO2 >50% у пациентов, получающих высокопоточную кислородную терапию с помощью канюли или инвазивную или неинвазивную механическую терапию. вентиляция легких и несмотря на терапию диуретиками (эквивалентной дозе фуросемида не менее 1 мг/кг).

Если выполняется несколько отлучений, поскольку ЗПТ возобновляется много раз во время пребывания в отделении интенсивной терапии, пациент будет придерживаться назначенной стратегии отлучения при рандомизации до D30.

Дни, прошедшие между двумя сеансами ЗПТ, не считаются днями прекращения ЗПТ, если они составляют менее 7 дней подряд, и не учитываются.

Первичной конечной точкой является количество дней без ЗПТ на 30-й день с по меньшей мере 7 последовательными днями жизни и без ЗПТ.

Чтобы подчеркнуть минимальную клиническую разницу в 2 дня после прекращения ЗПТ между группами для двусторонней ошибки I типа в 5% и статистической мощности более 90% [55], мы подсчитали, что 600 пациентов (300 по группам) будут необходимо, при этом 1) вариабельность (стандартное отклонение и межквартильный размах) дней без ЗПТ колебалась в пределах (медиана [межквартильный размах]) 17 [2–26] против 19 [5–29] и 12 [1; 25] против 16 [2; 28] и 2) 30-дневная смертность от 35 до 45%.

Выбор разницы в 2 днях прекращения ЗПТ определялся в соответствии с клинической значимостью, соответствующей сокращению по крайней мере одного сеанса ЗПТ.

Чтобы сравнить две стратегии прекращения ЗПТ по продолжительности у пациентов: стратегию, основанную на комбинированных критериях (диурез + параметры мочи) и единую стратегию, основанную только на диурезе, первичный анализ будет проводиться с помощью t-критерия Стьюдента или непараметрический Манн-Уитни, если предположения t-критерия не выполняются. Гомоскедастичность будет анализироваться с использованием теста Фишера-Снедекора. Результаты будут выражены в виде величины эффекта и 95% доверительного интервала.