Urinparameter zur Vorhersage der Entwöhnung einer Nierenersatztherapie bei Schwerkranken (WeCAN)

RRT ist eine invasive, kostenintensive Behandlung mit potenziell schwerwiegenden Komplikationen. Es gibt jedoch einen großen Mangel an Daten zur RRT-Entwöhnung auf der Intensivstation. Die Entwöhnungsstrategie, bei der nur die Urinausscheidung zum Einsatz kommt, basiert auf wenigen und umstrittenen Daten. Die beiden Beobachtungsstudien kamen unabhängig voneinander zu dem Schluss, dass die Konzentration von Kreatinin oder Harnstoff im Urin die RRT-Entwöhnung vorhersagen könnte. Diese neuen Daten schlagen eine neuartige kombinierte Strategie vor, die auf Urinausstoß und Harnparametern basiert, die spezifischer für die Erholung der Nieren sind und möglicherweise besser geeignet sind, den optimalen Zeitraum der RRT-Entwöhnung zu bestimmen.

Ziel dieser Studie ist es, die beste RRT-Entwöhnungsstrategie zu ermitteln und so indirekt die optimale Dauer der RRT auf der Intensivstation zu bestimmen. Unsere Studienmethodik ist in der Lage, klar zu bestimmen, ob eine der beiden Entwöhnungsstrategien effektiver ist und zu mehr gesundheitlichen Vorteilen und weniger Risiken für Intensivpatienten führt. Es handelt sich um eine offene, multizentrische, randomisierte, kontrollierte klinische Studie mit zwei parallelen Gruppen , bei dem eingeschriebene erwachsene Intensivpatienten eine RRT-Entwöhnung erhalten, die entweder auf der Urinausscheidung allein (Einzelstrategie) oder auf der Urinausscheidung und den Harnparametern (kombinierte Strategie) basiert.

Schwerkranke Patienten ab 18 Jahren, die auf der Intensivstation aufgenommen wurden und mindestens 48 Stunden lang eine invasive mechanische Beatmung und/oder Katecholamininfusion erhalten oder erhalten haben, mit akuter Nierenschädigung, im KDIGO-3-Stadium in Verbindung mit Oligurie mindestens < 200 ml/24 Stunden vor Beginn der RRT , behandelt mit intermittierender oder kontinuierlicher Nierenersatztherapie und Wiederaufnahme der Urinausscheidung > 300 ml/24 Stunden mit oder ohne Verwendung von Diuretika; werden in die Studie einbezogen.

Eingeschriebene Patienten werden in zwei Gruppen randomisiert, die Einzelstrategie oder die kombinierte Strategie. Wenn die Urinausscheidung mehr als 500 ml/24 Stunden beträgt, muss die Registrierung innerhalb von 24 Stunden erfolgen:

„Einzelstrategie“: Eine RRT-Entwöhnung wird erreicht, wenn die Urinausscheidung 500 ml/24 Stunden ohne Diuretika oder 2000 ml/24 Stunden mit Diuretika-Einsatz übersteigt.

„Kombinierte Strategie“: Wenn die Urinausscheidung mit oder ohne Verwendung von Diuretika 500 ml/Tag übersteigt, wird die RRT 48 Stunden lang gestoppt, um die Urinindizes (Kreatinin und Harnstoff im Urin) zu bestimmen. Sobald die Urinindizes über den Schwellenwerten liegen (Kreatinin im Urin > 5,2 mmol/Tag und Harnstoff im Urin > 1,35 mmol/kg/Tag), wird die RRT entwöhnt. Wenn sie niedriger sind, wird eine RRT-Sitzung durchgeführt, nach der der Entwöhnungsprozess wieder aufgenommen wird.

Nach der RRT-Entwöhnung wird die RRT in beiden Gruppen wieder aufgenommen, wenn mindestens eines der folgenden Kriterien erfüllt ist:

• Oligurie (Urinausstoß <300 ml/24 Stunden mit oder ohne Diuretika-Einsatz) oder Anurie >72 Stunden;
• Serumharnstoffkonzentration >40 mmol/L,
• Serumkaliumkonzentration von mehr als 5,5 mmol/L trotz medizinischer Behandlung
• pH <7,15 im Rahmen einer rein metabolischen Azidose (PaCO2 <35 mmHg) oder im Rahmen einer gemischten Azidose mit PaCO2 ≥50 mmHg ohne Möglichkeit einer Steigerung der alveolären Ventilation und trotz ärztlicher Behandlung;
• Akutes Lungenödem aufgrund einer Flüssigkeitsüberladung, die für eine schwere Hypoxämie verantwortlich ist und eine Sauerstoffflussrate von >5 l/min erfordert, um einen SpO2-Wert von ≥ 95 % aufrechtzuerhalten, oder einen FiO2-Wert von >50 % bei Patienten unter High-Flow-Kanülen-Sauerstofftherapie oder invasiver oder nicht-invasiver mechanischer Therapie erfordert Beatmung und trotz Diuretikatherapie (entspricht mindestens einer Furosemiddosis von 1 mg/kg).

Wenn mehrere Entwöhnungen durchgeführt werden, weil die RRT während des Aufenthalts auf der Intensivstation viele Male wieder aufgenommen wird, behält der Patient die zugewiesene Entwöhnungsstrategie bei der Randomisierung auf D30 bei.

Die zwischen zwei RRT-Sitzungen verstrichenen Tage gelten nicht als RRT-Entwöhnungstage, wenn sie weniger als 7 aufeinanderfolgende Tage betragen, und werden nicht berücksichtigt.

Der primäre Endpunkt ist die Anzahl der RRT-freien Tage am Tag 30, wobei mindestens 7 aufeinanderfolgende Tage am Leben und ohne RRT waren.

Um einen minimalen klinischen Unterschied von 2 RRT-Entwöhnungstagen zwischen den Gruppen bei einem zweiseitigen Typ-I-Fehler von 5 % und einer statistischen Aussagekraft von mehr als 90 % hervorzuheben [55], haben wir geschätzt, dass 600 Patienten (300 pro Gruppe) betroffen sein werden notwendig, wobei 1) die Variabilität (Standardabweichung und Interquartilbereich) der RRT-freien Tage zwischen (Median [Interquartilbereich]) 17 [2-26] vs. 19 [5-29] und 12 [1; 25] vs. 16 [2; 28] und 2) 30-Tage-Mortalität etwa 35 bis 45 %.

Die Wahl der Differenz von 2 RRT-Entwöhnungstagen wurde anhand der klinischen Relevanz bestimmt, die einer Reduzierung um mindestens eine RRT-Sitzung entspricht.

Um zwei RRT-Entwöhnungsstrategien hinsichtlich ihrer Dauer bei Patienten zu vergleichen: eine Strategie, die auf kombinierten Kriterien (Urinausstoß + Harnparameter) basiert, im Vergleich zu einer einzelnen Strategie, die nur auf der Urinausscheidung basiert, wird die primäre Analyse durch den Student-T-Test oder den durchgeführt nichtparametrischer Mann-Whitney-Test, wenn die Annahmen des t-Tests nicht erfüllt sind. Die Homoskedastizität wird mit dem Fisher-Snedecor-Test analysiert. Die Ergebnisse werden als Effektgröße und 95 %-Konfidenzintervall ausgedrückt.