Urinparametre til at forudsige fravænning af nyreerstatningsterapi hos kritisk syge (WeCAN)

RRT er en invasiv højomkostningsbehandling med potentielt alvorlige komplikationer. Der er dog en stor mangel på data om RRT-fravænning på intensivafdelingen. Fravænningsstrategien, der kun bruger urinproduktion, er baseret på knappe og diskutable data. De to observationsstudier konkluderede uafhængigt af hinanden, at urinkoncentrationen af ​​kreatinin eller urinstof ville være i stand til at forudsige RRT-fravænning. Disse nye data foreslår en ny kombineret strategi baseret på urinproduktion og urinparametre, som er mere specifikke for nyrerestitution og potentielt bedre egnet til at bestemme den optimale periode med RRT-fravænning.

Dette forsøg har til formål at bestemme den bedste RRT-fravænningsstrategi og dermed indirekte at bestemme den optimale varighed af RRT på ICU. Vores forsøgsmetodologi er i stand til klart at bestemme, om en af ​​de to fravænningsstrategier er mere effektiv og vil føre til flere sundhedsmæssige fordele og færre risici for ICU-patienter. Det er et åbent, to parallelle gruppe, multicenter, randomiseret, kontrolleret klinisk forsøg , hvor indskrevne ICU voksne patienter vil have RRT fravænning baseret enten på urinproduktion alene (enkelt strategi) eller på urinproduktion og urinparametre (kombineret strategi).

Kritisk syge patienter på 18 år og derover, indlagt på intensivafdelingen, som modtager eller har modtaget invasiv mekanisk ventilation og/eller katekolamininfusion mindst 48 timer, med akut nyreskade, på KDIGO 3-stadiet forbundet med oliguri mindst < 200 ml/24 timer før RRT-start , behandlet med intermitterende eller kontinuerlig nyreudskiftningsterapi og genoptagelse af urinproduktion > 300 ml/24 timer med eller uden brug af diuretika; vil indgå i undersøgelsen.

Tilmeldte patienter vil blive randomiseret i to grupper, den enkelte strategi eller den kombinerede strategi. Når urinproduktionen er større end 500 ml/24 timer, skal tilmeldingen udføres inden for 24 timer:

"Enkeltstrategi": RRT-afvænning opnås, når urinproduktionen overstiger 500 ml/24 timer uden diuretika eller 2000 ml/24 timer ved brug af diuretika.

"Kombineret strategi": Når urinproduktionen overstiger 500 ml/dag med eller uden brug af diuretika, vil RRT blive stoppet i løbet af 48 timer for at vurdere urinindekser (urinkreatinin og urinstof). Så snart urinindeks er højere end tærskelværdierne (urinkreatinin > 5,2 mmol/dag og urinstof > 1,35 mmol/kg/dag), vil RRT blive fravænnet. Hvis de er lavere, vil der blive udført en RRT-session, hvorefter fravænningsprocessen genoptages.

Efter RRT-fravænning vil RRT blive genoptaget begge grupper, hvis der er mindst et af følgende kriterier:

• oliguri (urinudløb <300 ml/24 timer med eller uden brug af diuretika) eller anuri >72 timer;
• serumurinstofkoncentration >40mmol/L,
• serumkaliumkoncentration på mere end 5,5 mmol/L trods medicinsk behandling
• pH <7,15 i en sammenhæng med ren metabolisk acidose (PaCO2 <35 mmHg) eller i en sammenhæng med blandet acidose med PaCO2 ≥50 mmHg uden mulighed for at øge alveolær ventilation og på trods af medicinsk behandling;
• Akut lungeødem på grund af væskeoverbelastning, der er ansvarlig for alvorlig hypoxæmi, der kræver oxygenflowhastighed >5 l/min for at opretholde en SpO2 ≥ 95% eller kræver en FiO2 >50% hos patienter i højflow-kanyle-iltbehandling eller invasiv eller ikke-invasiv mekanisk ventilation og på trods af diuretikabehandling (svarende til en furosemiddosis på mindst 1 mg/kg).

Hvis der udføres flere fravænninger, fordi RRT genoptages mange gange under ICU-opholdet, vil patienten beholde den tildelte fravænningsstrategi ved randomisering til D30.

Dagene, der er forløbet mellem to RRT-sessioner, betragtes ikke som RRT-fravænnede dage, hvis de er mindre end 7 på hinanden følgende dage, og tages ikke i betragtning.

Det primære endepunkt er antallet af RRT-frie dage ved D30 med mindst 7 på hinanden følgende dage i live og uden RRT.

For at fremhæve en minimal klinisk forskel på 2 RRT-fravænnede dage mellem grupperne for en tosidet type I fejl på 5 % og en statistisk styrke større end 90 % [55], har vi estimeret, at 600 patienter (300 efter gruppe) vil blive nødvendigt, med 1) variabilitet (standardafvigelse og interkvartilområde) af RRT-fri dage varierede mellem (median [interkvartilområde]) 17 [2-26] vs. 19 [5-29] og 12 [1; 25] mod 16 [2; 28] og 2) 30-dages dødelighed omkring 35 til 45 %.

Valget af forskellen på 2 RRT-fravænnede dage blev bestemt i henhold til klinisk relevans svarende til en reduktion på mindst én RRT-session.

For at sammenligne to RRT-afvænningsstrategier med hensyn til dens varighed hos patienter: en strategi baseret på kombinerede kriterier (urinproduktion + urinparametre) sammenlignet med en enkelt strategi, der kun er baseret på urinproduktion, vil den primære analyse blive udført ved Student t-test eller ikke-parametrisk Mann-Whitney, hvis t-testens antagelser ikke er opfyldt. Homoskedasticiteten vil blive analyseret ved hjælp af Fisher-Snedecor test. Resultaterne vil blive udtrykt som effektstørrelse og 95 % konfidensinterval.