FSH a LH versus FSH samotný pro ovariální stimulaci u pacientek s onkofertilitou necitlivých na hormony

Navrhovaná studie je vynikající, randomizovaná kontrolovaná studie zkoumající účinek FSH a rLH (Luveris) oproti samotnému FSH na počet zralých oocytů dostupných pro kryokonzervaci u pacientek s onkofertilitou necitlivých na hormony. Mezi tyto pacienty patří pacienti, u kterých byla diagnostikována jiná malignita než rakovina prsu, dělohy a vaječníků.

Vzhledem k tomu, že péče o onkologické pacienty je časově citlivá, je na klinice Mount Sinai Fertility obvyklým přístupem náhodné zahájení léčebného cyklu bez předchozího primování. Pacientka má náhodné hladiny estrogenu, progesteronu, LH, FSH a HCG v séru. Provádí se také transvaginální ultrazvuk a určuje se fáze cyklu. V závislosti na fázi cyklu se odpovídajícím způsobem naplánuje čas zahájení léčby gonadotropinem.

• Časná folikulární fáze: Zahájena stimulace gonadotropiny. Antagonista GnRH bude podán, jakmile dominantní folikul měří >1,4 cm.
• Střední až pozdní folikulární fáze: pacienti, kteří mají dominantní folikul > 1,5 cm s E2 > 300 a progesteronem < 5, budou vyvoláni obvykle HCG (Ovidrel 250 mcg subkutánně). Po třech dnech je zahájena stimulace gonadotropinem.
• Začátek luteální fáze: začněte stimulovat gonadotropiny a jakmile bude dominantní folikul naměřit >1,4, bude podán antagonista GnRH.

Pacienti budou náhodně rozděleni v poměru 1:1 buď do léčebné nebo kontrolní skupiny. Léčba v každém ze zkušebních ramen bude následující:

1. Léčebné rameno: Pacientky si budou samy podávat subkutánní injekci Gonal-F (FSH) navíc k Luverisu denně, dokud není dosaženo předem nastavených kritérií pro spuštění ovulace.
2. Kontrolní rameno: Pacientky si budou samy podávat subkutánní injekci Gonal-F (FSH) denně, dokud není dosaženo předem nastavených kritérií pro spuštění ovulace.

Zahájí se transvaginální ultrazvuk a monitorování krevního obrazu, aby se sledovala reakce vaječníků.

Jakmile pacient splní jedno z následujících dvou kritérií

1. Sérový estradiol (E2) vyšší než 2 000 pmol/l
2. folikul měřící větší než 14 mm,

Denní subkutánní injekce antagonisty GnRH (Cetrotide nebo Ganirelix 0,25 mg) bude pacientovi podávána subkutánně, aby se zabránilo endogennímu nárůstu LH. Monitorování ovariální odpovědi bude pokračovat, dokud nebudou 3 nebo více folikulů vizualizovány transvaginálním ultrazvukem se středním průměrem ≥17 mm. Ovulace bude následně vyvolána subkutánní injekcí HCG nebo agonisty GnRH v závislosti na řídícím IVF lékaři. Dvanáct hodin po podání spouštěcí medikace se pacienti vrátí na kliniku ke standardnímu vyšetření krve včetně LH a progesteronu. Jedná se o standardní potvrzující krevní test k potvrzení, že došlo k endogennímu nárůstu LH. Přibližně v méně než 5 % případů spouštěč GnRH-a nevyvolá optimální nárůst, což může vyžadovat podání „záchranného“ spouštěče nízké dávky hCG 24 hodin po počátečním spuštění. Rozhodnutí podat „záchranný“ spouštěč bude na uvážení řídícího lékaře IVF. Transvaginální, ultrazvukem řízený odběr oocytů bude proveden přibližně 36 hodin po podání počátečního spouštěče.

Jakmile jsou oocyty odebrány, dostupnost spermatu určí, zda bude použito sperma partnera nebo sperma dárce. Pokud si pacientka přeje kryokonzervovat oocyty, zralé oocyty budou kryokonzervovány procesem vitrifikace. Pokud je plánována kryokonzervace embrya, získané oocyty budou oplodněny v laboratoři pomocí tradičního IVF nebo ICSI. Embrya budou pěstována do 5. dne a všechny "kvalitní" blastocysty budou kryokonzervovány pomocí vitrifikace. Na klinice Mount Sinai Fertility jsou embrya 5./6. dne považována za „dobrou kvalitu“ pro kryokonzervaci, pokud jsou alespoň 2BB (nebo vyšší) 5. den a/nebo 3CC (nebo vyšší) 6. den, podle klasifikační systém Gardner a Schoolcraft, 1999. Pacienti podstoupí cyklus zmrazení, bez čerstvého přenosu embryí.

Primárním výsledným měřítkem bude celkový počet zralých (MII) oocytů dostupných pro kryokonzervaci.

Sekundární výsledná opatření budou zahrnovat následující:

• Celkový počet oocytů získaných za cyklus
• Poměr zralých (MII) a nezralých oocytů
• Celkový počet zralých oocytů (MII) získaných za cyklus IVF/ICSI
• Poměr zralých (MII) a nezralých oocytů na cyklus IVF/ICSI
• Počet dvou pronukleových (2PN) zygot
• Míra hnojení, která bude zahrnovat dva výsledky, každý definovaný takto:

Definice 1: počet 2PN zygot dělený počtem zralých oocytů (oocytů) oplodněných na cyklus IVF/ICSI.

Definice 2: počet 2PN zygot dělený počtem oocytů inkubovaných s alespoň 10 000 spermiemi na IVF cyklus.

• Celkový počet embryí 3. den
• Celkový počet embryí dobré kvality 5. dne dostupných pro kryokonzervaci stanovený zaslepeným embryologem pomocí klasifikačního systému Gardnera a Schoolcrafta, 1999.
• Výskyt středního až kritického OHSS na základě klasifikačních kritérií Mathur et al. 2005